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麻黄杏仁甘草石膏汤见于《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”方用麻黄四两去节，杏仁五十个去皮尖，甘草二两炙，石膏半斤碎。又见于第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”此二条，除了一条是“发汗后”，一条是“下后”外，其他仅有个别无关紧要的字不同。 麻黄杏仁甘草石膏汤的核心是麻黄配石膏。 在今本仲景书中，麻黄与石膏同用，除了麻黄杏仁甘草石膏汤之外，还见于《伤寒论》的大青龙汤：第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”；第39条“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。” 另见于越婢汤：《金匮要略·水气病脉证并治》“风水恶风，一身悉肿，脉浮不喝，续自汗出，无大热，越婢汤主之。” 还见于小青龙加石膏汤：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。” 又见于越婢加半夏汤：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”；“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。” 又，文蛤汤：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。” 另，桂枝二越婢一汤：《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。” 麻杏石甘汤、大青龙汤、越婢汤、小青龙加石膏汤、越婢汤加半夏汤、厚朴麻黄汤、文蛤汤中麻黄与石膏等用量比较：
大青龙汤用六两麻黄，鸡子大石膏（约汉3．58两），麻黄量大于石膏，且外加桂枝二两，生姜三两，辛散之性尤胜，石膏虽有监制其温性的而至性凉，使辛热之剂变为辛凉，但其辛散之性使发汗之力增大。故治在腠理闭拒，营卫滞涩，阳气郁遏的重症伤寒。 小青龙加石膏汤用麻黄三两，石膏二两，虽麻黄用量略大于石膏，但更有桂枝三两、细辛三两、干姜二两相助，故突出辛热温散之性；本方虽有石膏二两，但却不足以改变小青龙汤原方的辛温解表化饮之功，故此用少量石膏，仅能清除局限性郁热。 厚朴麻黄汤用麻黄四两，石膏鸡子大与大青龙汤用量相同；麻黄用量与石膏用量虽似接近，但本方另有杏仁半升，细辛二两、干姜二两相助，更重要的是麻黄与厚朴配伍，《神农本草经》云，麻黄“止咳逆上气”，“厚朴为之使”；厚朴苦温，《名医别录》云，厚朴“消痰下气”，故厚朴麻黄汤与大青龙汤在立意上有极大的差异。本方宣降化饮，用石膏意在清除局限的邪热，在这一点上，与小青龙加石膏汤似有若干相似之处。 文蛤汤用麻黄三两，石膏五两，石膏用量略大于麻黄。在此，石膏一则清热止喝，二则对麻黄辛温之性略有监制之功，麻黄得三两辛温化饮的生姜，仍显辛散之力，以开宣上焦；又，文蛤咸凉，化释凝滞，清热胜湿；本方清解热结，散饮消水，且兼治“微恶风，脉紧，头痛”表邪，辛凉发散疏解，故方后注说“汗出即愈”。 越婢汤用麻黄六两，重用石膏半斤，和大青龙汤相比较，石膏用量明显大于麻黄。在本方中，石膏之功，重在监制麻黄，它的监制力大大地超过了大青龙汤中石膏对麻黄的的监制作用，所以，大青龙汤是重用麻黄，经用鸡子大石膏的监制，而化为辛凉发汗峻剂。越婢汤虽麻黄也用至六两，但石膏却重用半斤，辛温的麻黄受半斤甘寒石膏的监制，故使麻黄虽有辛散之力，却已无发汗之功。故用于“续自汗出，无大热”的风水证。且服后，不温覆，不发汗。 通过仲景书上述这些麻黄与石膏同用的对比讨论，可以基本上廓清麻黄杏仁甘草石膏汤中麻黄与石膏的关系。大青龙汤中的麻黄与石膏用量之比是6：3.58（12：7.2），越婢汤中的麻黄与石膏用量之比是6：8（12：16），而麻黄杏仁甘草石膏汤中之麻黄与石膏比则是4：8（12：24），故麻黄杏仁甘草石膏汤中，石膏对麻黄的监制之力既超强于越婢汤，更超强于大青龙汤。故麻黄杏仁甘草石膏汤虽辛透而不发汗，虽甘凉而不寒凝，其清透之力大于越婢汤，属辛凉清透重剂。 后世每有人只以麻黄与石膏配伍为主，即号称是大青龙汤或麻杏石甘汤加减云云，此误也。大青龙汤的立意是重用麻黄，其中麻黄与石膏用量上的关系是麻黄大于石膏，而更重要的是，它的核心是麻黄的绝对用量大。麻杏石甘汤的立意是重用石膏，其中麻黄与石膏用量上的关系是石膏大于麻黄，它的核心是石膏的绝对用量大。这里所讲的“绝对用量”，是强调立意上的重用。 后世，包括今人在讲到麻黄杏仁甘草石膏汤时，几乎都认为本证是所谓的“寒包火”，此大谬！ 从原文所见，麻黄杏仁甘草石膏汤证没有表证。第63条与第162条都是证见“汗出而喘，无大热”，从原文“发汗后，不可更行桂枝汤”与“下后，不可更行桂枝汤”可见，强调“不可更行桂枝汤”，是言麻黄杏仁甘草石膏汤证，已无表证。从原文方方后注看，只要求“温服一升”，并不要求发汗。 《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤证既然没有表证，那么所谓“寒包火”，何寒之有？ 相比之下，大青龙汤证“发热恶寒”，大青龙汤方后注要求“温服一升，取微似汗”，而且强调若“汗出多者”，应以“温粉粉之”，特别告诫：若“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚”。所以，大青龙汤证有典型的表证，若用所谓“寒包火”来说明大青龙汤证的病机，也许还会有些贴切。大青龙汤体现的是解表发汗之法。 因为麻黄杏仁甘草石膏汤证是邪热壅肺，所以麻黄杏仁甘草石膏汤重用半斤石膏，虽用麻黄四两而不至发汗，它体现出的是清宣透散之法。 表证未解，过早地应用麻黄杏仁甘草石膏汤可有寒凝表闭之虞。近人蒲辅周先生曾会诊一个3个月大的婴幼，发热4天，无汗，咳嗽，有少量的痰，气促，抽风两次，伴有腹泻，黄色便溏，精神萎顿，吃奶少。经用西药治疗，并服大量麻杏石甘汤复以银翘散加味，寒凉撤热，证状未见改善。先生会诊时，症见高热40℃，无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周围色青，唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡，苔灰白，胸腹满。先生认为：此属感受风寒，始宜辛温疏解，反用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣，治宜调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法，用桂枝加厚朴杏子汤加味。桂枝五分，白芍六分，炙甘草五分，生姜二片，大枣二枚，厚朴五分，杏仁十粒，僵蚕一钱，前胡五分。服一剂后，有微汗出，体温渐退，精神好转，喉间有水鸡声，腹仍满，膈动微减，吃奶好转，仍便溏一日五次，口周围青色稍退，脉滑不数，指纹青色亦稍退，舌淡苔秽白。属营卫虽和，但肺气仍闭，湿痰阻滞，宜温宣降逆化痰为治，用射干麻黄汤加减。再经厚朴生姜半夏甘草人参汤加味，复用二陈汤调治而愈。本证乃风寒犯肺之症，误用大剂麻杏石甘汤与银翘散撤热，而热不解，因之寒邪郁闭，肺卫不宣。从本案中可见，重用石膏的大剂麻杏石甘汤，在有表证的情况下，是不宜早用的。 仲景常用的这种寒热监制的方法，在今本仲景书中多有体现，一个典型的例子就是《金匮要略·胸满寒疝宿食病脉证并治》的大黄附子汤。文曰：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”方用大黄三两，炮附子三枚，细辛二两。方中大黄在附子、细辛的监制下，虽荡涤开结，通便泻下，但体现出的则是温阳通便之法。 仲景书中的这种寒热监制的方法，对后世方药的创制与应用，有很大的影响。以吴鞠通《温病条辨》银翘散中的荆芥与银花的关系和仲景麻黄杏仁甘草石膏汤中的麻黄与石膏的关系对比，可见异曲同工之妙。 银花甘寒，连翘苦寒，功在清热解毒，而与辛温的荆芥、淡豆豉配伍，则辛凉解表，散热解毒而无凝表之虞。笔者加麻黄或以麻黄易荆芥，调整与银花用量的关系，相互监制，则又得别样感悟；若有不宜麻黄者，则又以羌活易麻黄，以板蓝根易双花，此仍源于麻黄与石膏配伍的思路。
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