【原】高建忠●读方用方笔记（一八二）临证谈小青龙汤/小青龙汤与射干麻黄汤和厚朴麻黄汤

在临床上我们发现小青龙汤，射干麻黄汤，厚朴麻黄汤这三个方证的区别，实际上射干麻黄汤，厚朴麻黄汤就是小青龙汤的加减方，就是小青龙汤在临床使用过程中加减的示例方，就相当于是给我们举例而已。

所以，我们也就没有必要把这三张方子并列，就类似于生姜泻心汤，甘草泻心汤，就是半夏泻心汤的临床加减方一样。

小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤是我们后世医家治疗“冷哮”的常用三方。

冷哮主要是指感受外界的寒邪，引动了浮痰，症状主要是鼻痒，呼吸紧促，鼻流成涕，喉中有水鸣音，不能平卧这些症状。

《金匮要略》咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

厚朴麻黄汤方：厚朴五两，麻黄四两、石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升、干姜二两，细辛二两，五味子半升，小麦一升。

金匮要略的这个描述太简单了，简单到我们只能以方测证。

同样的道理，我们还是把厚朴麻黄汤当作小青龙汤的加减方来分析。单从药物组成分析，三方中都用到了麻黄宣肺散寒和半夏、干姜(生姜)、细辛、五味子温化痰饮。

在此基础上，厚朴麻黄汤中用到了厚朴、杏仁降气止咳平喘，石膏清散郁热，小麦顾护正气。

也就是说，这三张方子根本性的区别在于小青龙汤用了桂枝、芍药、甘草，射干麻黄汤用了射干，紫菀，款冬花，厚朴麻黄汤用了，厚朴，杏仁，石膏，小麦。

《伤寒论》第18条辨：喘家作桂枝汤加厚朴杏子，佳。我们也可以这样说，喘家，作桂枝汤加干姜，细辛，五味子，佳。

然后，到了厚朴麻黄汤里面，突然发现，干姜，细辛，五味子，和厚朴，杏仁是可以并用的，可以合用的。我们还想到了后世的定喘方里面的白果，于是，我们受厚朴麻黄汤的启示，我们会发现：干姜，细辛，五味子和百果是可以合用的。厚朴，杏仁和百果是可以合用的。射干，紫菀，款冬花是可以和百果合用的。

定喘汤：白果二十一个(9克)、麻黄三钱(9克)、苏子二钱(6克)、甘草一钱(3克)、款冬花三钱(9克)、杏仁一钱五分(4.5克)、蜜炙桑白皮三钱(6克)、炒黄芩一钱五分(4 5克)、法半夏三钱(9克)。

很多时候，我们学习方证，过程远远比结果更重要。而我们学习的过程就是我们临床思维形成的过程和我们临床上对方剂的加减能力提高的过程。而并不是我们需要背下多少方证去，也并不是说，我们背的方证越多越好，更多的，我们是要这个分析的过程。

在厚朴麻黄汤里面用到了石膏清散郁热，那么，我们可不可以有用石膏清散郁热呢？而用僵蚕，蝉衣去清散郁热，用牛蒡子清散郁热，用瓜蒌，薄荷来清散郁热，这些都可以的。

厚朴麻黄汤用小麦来固护正气，我们也可以不用小麦，用别的来固护正气，例如，小剂量的党参，小剂量的黄芪，小剂量的附子都是有可能的。

在这里是说以祛邪为主，以固护正气为辅，那么，我们有不有可能把它颠倒过来，以固护正气为主，以祛邪为辅呢？如果有可能，那就变成四君子汤加干姜，细辛，五味子了。这样说来这个理都是通的。

可以把厚朴麻黄汤看着是小青龙汤的随证加减方，小青龙汤去桂枝，芍药，炙甘草，加厚朴，杏仁，石膏，小麦。

桂枝、芍药开太阳、和营卫；紫菀、款冬花温肺气、止咳喘；厚朴、杏仁下逆气、止咳喘。都是随症加减，都是示人以处方之法。

这三个方子的最核心药物就是细辛，干姜，五味子，最多再加一味麻黄。这样解读下来，我们把这三个方证都学了。也就意味着都会用了。也就意味着我们对小青龙汤的加减更灵活了。更得心应手了。