|
厚朴麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。以药测证，应该是肺癌兼表证，外寒内热，但凝滞之气终于一般表证。方用：“厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏一升，干姜、细辛各二两，小麦一升，五味半升。上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服”。方以厚朴降肺气为君药，麻黄解表寒，石膏清里热为臣药，半夏、杏仁化痰并助厚朴降肺气平喘，干姜、细辛、五味子通降肺气为佐药，再以小麦甘平养正为使，面面俱到。尤在泾解释：“厚朴麻黄汤，与小青龙加石膏汤大同。则散邪蠲饮之力居多，而厚朴辛温，亦能助表。小麦甘平，则同五味敛安正气者也”。笔者对本方用厚朴打头久思不得其解，看来，王好古“主肺气满，膨而咳喘”和朱丹溪“专泻凝滞之气”结合起来，再结合达原饮用厚朴开解痰毒凝结，半夏厚朴汤用厚朴化痰凝咽喉就可理解肺痿初期用厚朴的寓意了。小麦在此方中当是发挥“养心除烦，止渴敛汗”之功(《现代中药大辞典》)。养心除烦，敛安正气对平素似乎体健无病之人突然大病缠身还真是一个天才的方法。有一患者以寒战继之高热十余天为主症，伴背痛腰痛，无汗，口干渴，饮水多，“喜凉。一日可以数壶，”口微苦，多午后发热，二便，食欲如常，无呕，舌不淡，偏暗，少苔，脉右洪大，左浮数，诊断肺癌，与厚朴麻黄汤证相符，一则说明张仲景的处方确有实际例证为基础，二则进一步印证了肺癌与肺痿的关系。天津肿瘤医院吴雄志教授对本方的小麦止汗作用予以肯定评价，指出小细胞肺癌血管活性糖肽分泌增加，阵发性潮热汗出。厚朴麻黄汤对伴有血管活性糖肽分泌增加汗出的小细胞肺癌是有效的。(王三虎.厚朴麻黄汤[J].河南中医，2017，37(01)：115.) 《伤寒论》中辨脉法记载：“寸口脉，浮为在表，沉为在里。”厚朴麻黄汤证以脉浮为纲，其主药厚朴在《神农本草经》中亦记载：“味苦温，主治中风、伤寒、头痛、寒热、惊悸、气血痹、死肌，去三虫。”现代药理学也研究证明，厚朴煎液有广谱抗菌作用，体外实验证明，厚朴对葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、百日咳杆菌等革兰阳性菌及炭疽杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、霍乱弧菌、大肠埃希菌、变形杆菌、枯草杆菌等革兰阴性菌均有抗菌作用，对小鼠实验性病毒性肺炎有某些改善实质性病理损害的作用。仲景循《神农本草经》而成《伤寒杂病论》，可见厚朴麻黄汤证多兼表证。《伤寒论》中治疗咳喘的方剂，以药测证，可分为表喘和里喘两类，里喘者如：苓甘五味姜辛汤、泽漆汤、木防己汤之类；表喘则如：麻黄汤、射干麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤及厚朴麻黄汤。表喘中麻黄汤、小青龙汤和射干麻黄汤，属纯寒无热，表郁较甚，小青龙汤证兼饮停心下，射干“散结气”，射干麻黄汤证兼痰气互结，喉中水鸡声；小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤及厚朴麻黄汤，则为治疗寒热错杂之方，证皆属“表寒饮热”，然越婢加半夏汤中麻黄、石膏量重于其他表喘之方，可知其证为饮热郁肺，肺气郁困较甚，可见发热、烦躁喘急目如脱状。厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤，证候相似，后者有麻黄、桂枝而偏表，前者以主要厚朴配杏仁，侧重气机壅滞上逆，厚朴性温，亦可助麻黄发表。也可遵程门雪所述“水之坚结不甚者，心下痞，按之自濡，用麻、桂、辛、姜温散，必兼甘、芍、味之和，即用小青龙加石膏；水之坚结已甚者，心下痞坚，则当重用开泄，故不用甘、芍，仲景谓胸满忌芍药、中满忌甘是也。桂枝通阳化气，只能治未凝之水饮，而不能治已结癖邪。心下痞坚，开泄重于表散，故用麻去桂，复加厚朴为君、杏仁为佐，以泄气行水破结。”厚朴麻黄汤证：参考《千金》咳嗽门所载：“咳而火逆上气，胸满，喉中不利如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”及前文所述，试推厚朴麻黄汤证为：病程较长，复感新邪；咳嗽、咳痰或气喘，胸部满闷明显常为主证，喉中痰鸣，如水鸡声者加射干；咳则心痛，喉中介介如梗状，咽肿、喉庳者加牛蒡子；或可恶寒发热，无汗，表重者加桂枝，表轻者减麻黄；心下痞坚，坚甚者加葶苈子；脉浮。(黄河清，严桂珍.厚朴麻黄汤证初探[J].光明中医，2004(03)：42-43.1)小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。同时，仲景也给出小青龙类方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。将三方作为外邪里饮类方，利于加深对外邪里饮的临床认知。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》。射干麻黄汤：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。方药组成：射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛四两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏(洗)半升。厚朴麻黄汤：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。方药组成：厚朴五两、麻黄四两、石膏如鸡子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升。以方测证来看，都有麻黄解表，半夏、细辛、姜（干姜、生姜）、五味子温中化饮，故皆属于太阳太阴合病的外邪里饮证。三方都有麻黄，小青龙汤麻黄为三两，臣以桂枝、芍药；射干麻黄汤、厚朴麻黄汤为麻黄四两。其中射干麻黄汤有生姜四两，厚朴麻黄汤中有石膏可减弱麻黄发汗力度。故发汗解表而言，小青龙汤发汗解表力量最大，射干麻黄汤次之，厚朴麻黄汤最弱。三方共用干姜、半夏、细辛、五味子温中化饮，其中射干麻黄汤为生姜。生姜、干姜皆具有温中化饮作用，但后者其功更著。小青龙汤中干姜、甘草有甘草干姜汤方义。射干麻黄汤中生姜、半夏有小半夏汤方义。故温中化饮力度以小青龙汤最大，射干麻黄汤次之，厚朴麻黄汤略弱。小青龙汤有甘草，射干麻黄汤有大枣，厚朴麻黄汤有小麦。痰饮水湿产生的根本问题在于太阴，也即后世所谓的“脾为生痰之源、肺为储痰之器”说法由来。若不解决太阴虚寒状态，否则水饮虽去却易复聚。从三方的甘草、大枣、小麦，也可看出解表祛饮时也要重视太阴问题的解决。甘草为调和之药，大枣甘温养血利水，如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等皆用大枣佐助。小麦甘平，补养助脾、安正气。其中小麦用量最大为一升，煎煮法为先煮小麦熟，去滓，纳诸药。故补虚力度而言，厚朴麻黄汤最大，小青龙汤、射干麻黄汤次之。射干麻黄汤有紫菀、款冬花、射干。其中紫菀、款冬花为治疗“咳逆上气”的常用对药，款冬花、射干可疗喉痹、咽痛。这与射干麻黄汤条文主治“咳而上气，喉中水鸡声”相符，突出了咳逆上气和咽喉部症状。厚朴麻黄汤中有厚朴、杏仁、石膏。厚朴、杏仁苦温行气祛饮，同用偏于治咳喘上气。后世温病治疗气分湿热的著名方剂三仁汤中杏仁、厚朴同用，体现了上焦宜宣、中焦宜畅的治疗理念。厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤证更为相似。小青龙加石膏汤条文：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”厚朴麻黄汤中亦用石膏，因外邪里饮证，水饮郁久化热，石膏因其辛寒清热，可清解水饮郁伏之热。“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。此处脉浮，因有表邪，同时存在内热鼓动脉象外浮，故厚朴麻黄汤中有麻黄，亦有石膏。痰饮水湿停聚于体内，可为有形，亦可为无形。阻碍气机流通，同时亦可随气机周流无处不到。因此，痰饮水湿所致病症与气机升降出入失调密切相关，可表现于多部位，与表里、上下密切相关。随气可逆于上而迫于下，故有诸多或然证，如在表则身肿、身痛等。饮气逆于胃则呕吐，凌于心则悸，射肺则咳，上逆则喘满、眩晕，滞于气则心下痞，下迫则二便不利。故以小青龙汤为典型代表，表现为诸多的或然证，如小青龙汤的“干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者”，皆是水饮在里，水气互结，上下攻冲逆迫所致的一系列或然证。因此对于痰饮水湿证，需高度重视，积极祛除水饮的治疗。里饮得除，则诸多或然证迎刃而解。射干麻黄汤的咳逆上气、喉中水鸡声，厚朴麻黄汤的咳而脉浮，以方测证来看，皆是痰饮水湿与气机互相影响，气机不降而反逆，故咳。水气夹杂上入喉间，为呼吸之气所激，则作声如水鸡。综上所述，三方都属于太阳太阴合病的外邪里饮证，治法都是解表兼以祛饮。胡希恕先生、冯世纶先生反复强调，临床中先辨六经继辨方证，方证是辨证论治的尖端，即是强调方证相应的思想。因此临床遵循先辨六经继辨方证的诊治思路。对于外邪里饮证，仍需细辨小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等方证，以求得方证相应而治愈疾病。外邪里饮证以小青龙汤为典型代表方，其中射干麻黄汤偏于咳喘而咽部症状突出，如可闻及喉中哮鸣音等；厚朴麻黄汤胸闷、喘咳、短气症状突出，且兼有阳明里热可见烦躁等，与小青龙加石膏汤证更为相似。（马家驹. 论仲景外邪里饮三方证治异同[N]. 中国中医药报，2016-07-15(004).） 
整理丨菟丝子 校对丨贯贯 图片丨@空山1969 ◆
|
