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咳嗽是临床上的常见病，多发病，可见于现代医学中的急慢性支气管炎、急性上呼吸道感染、肺炎、肺结核、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、肺脓肿、肺癌等病。在仲景的《伤寒杂病论》中，已有很多的章节条文述及，其理法方药自成一体，可见其对咳嗽的重视。现把经方治咳嗽，结合临床运用，简述如下。 1 麻杏石甘汤 本方由麻黄、杏仁、炙甘草、生石膏组成。《伤寒论》第63条日：“ 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤” ，为邪热内傅犯肺，肺热壅盛，气道受阻，肺失宣降，导致咳嗽，同时伴有汗出，口干渴，舌质红，苔黄，脉浮数。其辨证要点是咳嗽，吐黄色痰，流黄浊涕，口干渴，舌质红，苔微黄，脉浮数。治疗可用本方清宣肺热。在临床应用时，视病情轻重缓急，灵活化裁。如用于外感风热引起的咳嗽，邪在卫气，既有咳嗽吐黄痰，口干渴，又有发热，头痛，咽喉肿痛，本方加冬桑叶、杭菊，连翘、牛蒡子、桔梗、川贝等。麻黄、冬桑叶、杭菊合用疏风解表，既清利头目，又清泄肺热，还可宣肺止咳；生石膏、连翘合用能清热解毒，对上焦肺热能迅速清除；桔梗与杏仁合用，开宣肺气，化痰止咳；牛蒡子，《珍珠囊》日：‘ ‘ 润肺散气，利咽膈” ，而《用药法象》又载：“ 其用有四：治风湿瘾疹，咽喉风热⋯⋯” ，能利咽消肿；炙甘草健脾补中，防止苦寒药物伤及后天之本。诸药合用，共凑疏风清热，宣肺止咳。 在临床上视病情的不同，加减应用。若咳嗽伴有发热，咽喉肿痛，声嘶，说话困难，口干渴，用本方合银翘散化裁。二方合用，各展所长，既可辛凉解表，宣肺止咳，又可清热解毒，消炎杀菌，抗病毒作用明显提高，使机体迅速地驱除病邪。若是急性支气管炎见咳嗽伴有恶寒发热，全身酸痛，打喷嚏，咽痛，声嘶，吐黄脓痰，用本方合小陷胸汤化裁，再加上鱼腥草等，辛凉宣肺，清热化痰。还有大叶性肺炎见咳嗽气促，微恶寒，高热烦渴，汗出，胸痛，吐脓痰，用本方合千金苇茎汤加减，但药力稍嫌不足，再加上鱼腥草、连翘、川贝母则清热化痰，宣肺止咳作用明显提高。再有些大叶性肺炎见咳嗽吐黄绿痰，痰涎壅盛，高热不退，便秘，用本方合宣白承气汤，再加上鱼腥草、银花、川贝母等，既可宣肺化痰，又可泄热攻下，使热痰从下而泄。只有这样，才能在短期内迅速控制病情。虽然是只有四味药的麻杏石甘汤，但是若能根据咳嗽病的特点和轻重，合理地针对性地选择和其他方药配伍应用，其力量不可小窥。这也是中医辨证论治的一大特色。此外，治疗咳嗽吐黄痰时，在辨证论治的基础上，适当地加上川贝母，其祛痰作用更显著。 患者陈某，男，32岁，2006年9月5日初诊。主诉咳嗽吐脓痰已有一星期。起病时发热，畏风寒，咳嗽喉痒，多痰，找某西医治疗，某医诊为“ 急性支气管炎” ，配以5天抗生素等西药，药后效不显著。经友人介绍而来。刻诊：咳嗽黄脓痰，咽痛，咽痒，口干渴，恶风寒。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。证属风热犯肺，肺失清肃。治宜疏风清热，宣肺化痰，方用麻杏石甘汤化裁。药用麻黄、冬桑叶、杏仁、桔梗、紫苑、牛蒡子各9g，生石膏30g，鱼腥草、生苡米各15g，川贝母12g，炙甘草5g。3剂，日1 剂，水煎服。药后恶风寒已除，咳嗽咽痛减轻，但仍多黄痰。药已中病，照上方加减9剂而愈。 2 厚朴麻黄汤 方由厚朴、麻黄、生石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、五味子、小麦组成。《金匮要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第12条：“ 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之” 。而《千金要方· 第十八卷咳嗽门》又载：“ 咳而大逆上气，胸满，喉中不利如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤主之” 。这分明是水饮内停上焦，挟有外感热邪，导致咳喘之症。其辨证要点是咳嗽，喘促，胸膈满闷，烦躁，喉中痰鸣，吐痰黄色，伴有微恶风寒，舌苔微黄腻。治宜用本方宣肺利气，化痰止咳，兼清邪热。若用于治支气管哮喘，喉间发紧而喘，胸闷，烦躁不安，可用本方加白前、紫苑、黄芩、地龙等。麻黄、生石膏、黄芩合用能疏风清热，宣肺止咳；杏仁与白前、紫苑、地龙、厚朴配伍，杏仁能止咳平喘。而白前能化痰止咳，“ 主胸胁逆气，咳嗽上气” (《别录》)。紫苑“ 主咳逆上气” (《本经》)。地龙有抗气管敏感，息风止痉的作用，还有扩张支气管和止咳平喘的作用。厚朴能行气燥湿，“ 治肺气胀满，膨而喘咳” (《汤液本草》)。五药合用，既能消痰下气，宣肺平喘，又能抗气管敏感。病症结合，化痰止咳作用显著提高；半夏、干姜、细辛和五味子配伍是仲景用来温肺散寒，化痰止咳的常用药物，疗效稳定可靠；小麦补益心脾，使心不受邪气干扰。诸药合用，各司其职，互相配合，解表清里，寒热并用，标本兼顾，祛邪而不伤正，恰到好处，共奏宣肺利气，化痰止咳，兼清邪热的目的。若病情反复发作，必须要加入扶正的药物，才能早日痊愈。 患者何某，女，25岁，2006年10月初诊。主诉咳喘反复发作已20年，诱发加重一星期。近20年来咳喘反复发作，曾经无数的中西医诊治，西医诊为“ 咳喘” ，经治后病情暂时缓解，但病根依旧存在，每当天气变化时诱发病情加重，患者感到无可奈何。刻诊：咳以早晚为甚，每当说话或对着空调时则咳不停，吐痰白中带黄，质稠，胸闷，呼吸急促，咽痒，鼻痒，口干渴，恶风寒，疲倦乏力。舌质淡红，苔薄黄，脉浮数。证属风寒犯肺，饮郁化热。治宣宣肺利气，清热化痰，方用厚朴麻黄汤加减。药用麻黄、防风、生姜、厚朴、半夏、北杏、紫苑、川贝母、当归各9g，细辛、五味子各3g，生石膏25g，地龙6g。3剂。每日一剂，水煎服。药后症状减轻，照上方加减至病情完全缓解，再用异功散合金匮肾气丸化裁而愈。 3 小青龙汤 本方由麻黄、芍药、桂枝、细辛、炙甘草、干姜、五味子、半夏组成。《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证治第十二》第28条：“ 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之” 。这是患者长期为饮邪蕴结于内，再为风寒之邪所袭，肺气壅遏，肺气失宣导致咳嗽，喘息，痰多清稀。其辨证要点是恶寒发热，身痛，无汗，咳喘，吐清稀痰，干呕，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。治疗当用本方解表散寒，温肺平喘。要是慢性支气管炎见有咳嗽，喘促，吐痰清稀色白，恶寒发热，身痛无汗，口淡，可用本方合三拗汤化裁，方中麻黄、桂枝合用，能外散风寒，宣肺止咳；干姜、五味子、半夏、细辛配伍，散中有敛，升中有降，开中有合，刚柔并济，相辅相成，相互制约，平衡和谐，恰到好处，故为温肺散寒，化痰止咳的首选药物，也是仲景用以治疗咳喘的常用配伍药；白芍、炙甘草合用能补中敛阴，防止麻桂刚烈过散而耗伤肺气，使邪去而正不伤，还能缓解气管痉挛，达到止咳的目的。诸药合用，是治疗风寒咳嗽，水饮内停的最佳选择。自仲景以来一直指导着临床，为中医药教科书中经常采用。 在临床上常灵活应用。若慢性支气管炎见咳重，吐痰量多质清稀，胸膈胀满，伴有夜卧不安，用本方合二陈汤宣肺止咳，燥湿化痰。若咳嗽痰多色白，恶寒发热，伴有脘腹胀满，疲倦乏力，大便稀溏，本方除了化痰止咳外，而治肺脾之本的药力稍嫌不足，必须加入异功散，苍术换白术，一味药的变更，而燥湿化痰作用不可同日而语。中医药的神奇作用在此，中医药的难掌握也在此。而小青龙汤中的半夏要重用，才能立见其效。加入异功散后，补脾益气，燥湿化痰作用明显加强。只有这样，才能既可治标，又可顾本，无后顾之忧，使患者安心调理身体。若咳嗽缓解后，再顾本培元。 何某，男，16岁，2005年10月5日初诊。主诉咳喘反复发作已有6年，诱发加重3天。曾经中西医治疗，诊为“ 哮喘” 。经治病情暂时缓解，但病根未除，常因气候突变等因素诱发，患者十分痛苦。刻诊：咳以早晚为甚，吐白色清稀痰，鼻痒，喷嚏，微恶风寒，胸闷，呼吸急促，口不渴，手足冰冷，疲倦乏力。舌质淡，苔白滑，脉浮紧。证属风寒闭肺，痰饮内壅。治宜宣肺散寒，化痰平喘，方用小青龙汤合麻黄附子细辛汤化裁。处方：麻黄、桂枝、干姜、白芍、制附子、杏仁各9g，半夏15g，五味子、炙甘草各5g，细辛、肉桂( 冲) 各3g。药进3剂，咳喘明显减轻，守上方加减调理而愈。 4 射干麻黄汤 本方由射干、麻黄、生姜、细辛、紫苑、款冬花、五味子、半夏、大枣组成。《金匮要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第10 条：“ 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之” 。为既有轻微风寒表证，又有痰饮内结，痰阻气道，导致咳而上气，喉中有哮鸣音。其辨证要点是咳喘，胸膈满闷，喉中痰鸣，痰多清稀，伴有微恶风寒，舌苔白滑。治疗宜用本方散寒宣肺，降逆平喘。如用于喘息型支气管炎，症见咳嗽反复发作，日夜都咳，以晚上为甚，咳时喘促，胸膈满闷，吐痰质清稀色白而量多，带有泡沫，口干不欲饮，可用本方合三子养亲汤加减。方中麻黄“ 止咳逆上气，除寒热” (《本经》)；射干能祛痰利咽，“ 治咳逆上气” (《本经》)；生姜、细辛、半夏、五味子配伍，散中有敛，温肺散寒，化痰止咳；紫苑和款冬花合用，紫苑能化痰止咳，正如《本经》所云：“ 主咳逆上气” 。而款冬花亦毫不逊色，是止咳化痰的首选药物，尤其是能“ 主咳逆上气善喘⋯⋯” (《本经》)。二药配伍，化痰止咳作用明显提高。白芥子、苏子、莱菔子配伍，白芥子能“ 利气豁痰⋯⋯治喘嗽⋯⋯” (《本草纲目》)。苏子能“ 止嗽，润心肺，消痰气” (《大明本草》)，有止咳平喘之功。莱菔子能祛痰降气，“ 下气定喘” (《本草纲目》)。三药合用，能迅速地祛痰降逆止咳；大枣能补脾益胃，缓和药性。二方合用，药物虽不多，但散寒宣肺，降逆平喘之效明显提高。 若咳喘痰白而清稀，兼有纳呆，则加入炒麦芽、山楂、陈皮、砂仁化湿行气，消食健胃；若老年女性，咳而遗尿，手足冰冷，加入台乌、桑螵蛸、益智仁，而益智仁，《汤液本草》载：“ 补肾虚滑沥” 。三药合用后，补肾温阳，固精缩尿作用明显加强。而历代名医常用此三味药温肾缩尿，效果肯定。 治患者张某，男，61岁，2002年11月12日初诊。主诉咳嗽反复发作已3年，加重5天。近3年以来每次咳嗽发作均要2—3个月才能缓解，西医诊为“ 慢性支气管炎” 。近一星期以来因天气寒暖不一，稍一不慎，旋即咳声连连，日夜不停，患者非常苦恼。刻诊：日夜都咳，以晚上为甚，吐痰量多而清稀，带有泡沫，胸膈胀满，口干不欲饮，疲倦乏力，大便稀溏，夜卧不安，微恶风寒。舌质淡，苔薄白微腻，脉浮紧。证属寒饮郁肺，肺气失宣。治宜温肺化饮，宣肺止咳，方用射干麻黄汤合异功散加减。处方：射干、麻黄、生姜、紫苑、款冬花、苍术各9g，茯苓、党参各15g，五味子、陈皮、炙甘草各5g，半夏20g，细辛3g。3剂，日1剂，水煎服。药后咳嗽改善，痰量减少，大便成条状。守上方增损而咳止，再用六君子汤合右归丸化裁调治，患者精神爽利而愈。
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