|
文章来源：慢伤前沿 氧气疗法已经越来越多的被临床接受和应用于伤口治疗中，对其理论、适应症和注意事项的了解非常有必要，EWMA最新指导文件“Oxygen therapy in wound healing”对氧疗的方方面面进行了详细论述，本文是其第5章内容，对高压氧治疗（HBOT）在伤口治疗中的应用进行了全面阐述和建议。 除了最表层的细胞，一般认为局部没有显著的O2吸收［47,88］。因此，如果希望向缺氧阻止输送额外的O2，必须进行全身给氧，即呼吸。高压氧治疗（Hyperbaric Oxygen Therapy, HBOT）时人体暴露于压力超过1ATA纯氧环境中，O2通过血液循环输送至全身组织。如果使用更高压力，如2.2-2.5ATA，溶解在血浆中的O2会通过微循环向伤口组织扩散，从而改善低氧情况（慢性难愈伤口中心常存在缺氧区）［89］。全球使用的高压氧舱一般分为两种：单人舱（mono-place）和多人舱（multi-place）。尽管一直存在关于这两种方法区别的讨论，但无论使用哪一种，最终的治疗剂量，即氧分压（pO2），是完全一样的。使用HBOT治疗慢性伤口时，一般每天进行1-2次，持续数周。如此间断性的局部低氧反转可以为组织再生创造良好条件，HBOT可在患者局部形成超氧状态或低氧-超氧规律刺激。 HBOT和伤口愈合 HBOT的积极作用源自其增加局部伤口组织氧分压，关于其效果已经有大量临床试验发表。最重要的作用机制包括［90］：
HBOT和细菌 如果pO2 超过了兼性厌氧菌和微氧需氧菌的生存极限，HBOT会产生抑菌作用［93］。体外实验中，足够高的pO2 被观察到对厌氧菌具有直接的杀灭作用，包括产气荚膜杆菌、脆弱类杆菌或粪肠球菌［94］。增加伤口氧分压可以加强白细胞杀灭细菌的能力，这一机制则可以解释HBOT对厌氧和需氧菌均具有间接作用［95］。此外，HBOT和一些抗生素之间存在很强的协同作用，包括利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、环丙沙星和亚胺培南［96-98］。建议有兴趣的读者参阅Cimsit等写的关于HBOT抗菌作用的综述［99］。 HBOT和炎症反应 HBOT的抗炎效应被证明是与肿瘤坏死因子（TNF-alpha）、白介素（IL-1beta和IL-8）的减少有关［100,101］。不过这一效果较弱且短暂，意味着其不能替代必要的药物使用来减轻炎症反应，同时也可以重复使用HBOT来维持其抗炎作用。 HBOT和干细胞 HBOT可以动员干细胞，这一效应在第一次使用HBOT即可观察到，直到大约20次治疗时可以达到高峰［102］。 HBOT和基因 有趣的是，HBOT可以调节基因表达，这一作用在编码IL-8和ANG表达的基因上均被发现［101,103］。这一作用在HBOT治疗疗程结束后可以被观察到，同时也可以观察到促愈作用可以在HBOT结束后的数周内持续存在。 局部氧含量的监测 研究已经确定了针对不同伤口类型的TCOM阈值，发现2.5ATA高压氧治疗时，分别对于动脉损伤、肌皮瓣、动脉溃疡或糖尿病足溃疡，如果TCOM分别低于20、50、50或100mmHg时，HBOT极大可能无效［104,105］。其他监测方法，包括近红外反射分光学、或激光多普勒血流仪和影像检查，可以提供关于氧含量或微循环的额外数据，但直到目前为止，这些检查仍然不是常规临床应用的方法。 临床证据 有临床证据证明HBOT在一些选择性的不同类型难愈伤口治疗中作为辅助治疗方法，可以阻止截肢或改善伤口愈合。一项RCT研究中HBOT组1年随访期溃疡愈合率达到52%，而安慰剂组则为29%，有显著差异（p=0.03）［106］。此外，对糖尿病足溃疡、下肢静脉溃疡、混合性溃疡和复发难愈血管炎伤口的治疗，传统疗法加HBOT后可以减少平均愈合时间［109］。HBOT的使用还可以显著降低大截肢（踝部以上的截肢）的风险［110］。 禁忌症、副作用和安全性 已知的禁忌症很少，除了未引流的气胸是绝对禁忌症（除非接受了恰当的治疗），其他的均为相对的和一时的，包括中耳无法平衡压力、发热、幽闭恐惧症、怀孕、严重的心脏功能不全、控制不良的哮喘或正在接受化疗等，这些都会加强O2的毒性［111］。HBOT一般被认为是安全的，最常见的副反应包括中耳的气压损伤［112］。其他的副作用包括中枢神经或肺氧毒性较为少见。 结论 有证据表明HBOT可以改善愈合，其机制包括改善局部缺氧、抗菌作用、抑制炎症、减轻水肿、刺激血管生成、以及干细胞动员。对于可以扭转局部缺氧或诱导局部超氧状态的难愈伤口，可以考虑使用。使用时应监测其效果，最佳监测方法是TCOM。 循证建议 基于所有已有证据和国际专家共识，近期召开的第十届欧洲共识大会［113］发布了针对不同类型难愈伤口和患者人群的建议（1A-3C），包括糖尿病足溃疡（DFU）、下肢静脉溃疡（VLU）、缺血性溃疡等。下面是一些节选的建议：
|
|
|
