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双心医学给心房颤动患者带来温暖和希望 我国大约有500万心房颤动的患者近20年出现了射频消融“根治”心房颤动的技术热潮，但20多年过去了，这项技术的成功率最多70%左右，成功后复发率不低于30%，并且难以推广复制。在传统媒体、新媒体上从事技术的医学精英们一方面把技术讲的很神奇，另一方面把心房颤动说的很可怕，“不射频，早晚心力衰竭”的说法广泛流传。 这就诱导了很多患者去做治疗，我今天要问的是：谁来关心以下患者—— 1.射频消融失败的（做了6次，又失败的）； 2.射频消融后复发了，电击复律又复发了，用胺碘酮出现症状明显的甲低症状； 3.做射频消融，非但手术未成功，术中出现了严重并发症（心脏破裂）； 4.高龄，并有多种疾病，不能射频消融； 5.经济困难，没钱做射频消融的。 这已累积成一个巨大的患者群体。 这些患者不是忙于热衷于射频消融精英们再感兴趣的群体。他们感到无助、失望、甚至绝望。躯体与精神状况比不做消融手术前差的太多了。有的术前毫无症状，手术失败或发生严重并发症后“人就崩溃了”。 实际上，这些患者如能得到及时的指导和服务，酌情用药物管控好心率或心律，根据风险评估分层，教会患者做好预防卒中的抗凝治疗，心房颤动是相对良性的病，并不可怕。导致患者痛苦绝望的并非疾病本身，而是专门传播吓人的负面信息（虚假信息），压倒患者的最后一根稻草不是心房颤动本身，而是不对称的医疗信息的“暴力语言”导致的不同程度焦虑/抑郁，和惊恐发作。 这些患者迫切需要双心医学的关爱。我呼吁全国的心脏预防康复中心尽快行动起来，大办、办好“过好心房颤动人生俱乐部”，为这些渴望得到温暖和希望的心房颤动患者伸出援手，送上服务，教他们不是与慢性心房颤动为敌，而是学会与之“为伴”。广大心房颤动患者朋友们，我52年学医从医的职业经历，使我坚信，带着心房颤动生存，学会自我管理，仍可健康长寿，生命充满阳光！ 今天在《双心医学大家谈》栏目，我们发表辽宁金秋医院心脏预防康复中心刘培良主任团队提供的两个经典案例。 胡大一 ------------------------------------------------------------------------------------- 病例（一） “双心”治疗让患者过好心房颤动人生 辽宁省金秋医院心脏康复中心 刘培良 黄峥 蔡昕姝 （一）、病例回放 患者，女性，62岁，职员。 身高：164cm 体重：62kg BMI：23.05kg/㎡。 患者9年前自觉阵发性胸闷、心悸，休息后可缓解，曾于当地医院就诊，诊断为“冠心病、心房颤动”，对症治疗后症状好转。此后未规律服药治疗，症状偶有发作，每次发病后均可自行缓解。6天前患者与家人生气，情绪波动较大，自觉胸闷、心悸再发加重，持续时间约3-10分钟不等，休息后可缓解，每日均有发作，自觉心律不齐，自测脉搏100次/分，为求系统治疗来我院。 既往史：患高血压病10年，否认甲亢病史。 本例中，患者2007年首次诊断心房颤动，2016年于我科住院规范治疗，根据患者病情，我们为她制定了心脏康复的个体化“双心”治疗。 （二）心脏康复治疗和随访 （1）药物治疗： 患者于2016年10月08日因心房颤动再次发作于我科住院治疗。入院时查心电图：心房颤动，心室率116次/分。超声心动图：左房增大（41mm）。考虑患者既往未规律治疗，根据患者心电图及超声心动图检查：我们决定为患者实施药物转律，起初因得知抗凝制剂相关风险以及恐惧反复抽血复查等原因，无法接受抗凝治疗，我们在充分了解患者心理及经济情况后，建议患者口服新型抗凝药利伐沙班，以减少出血风险，同时规避了华法林治疗窗窄带给患者的困扰，经过与患者及家属的反复沟通，患者最终接受了我们的用药方案： 胺碘酮200毫克 每八小时一次口服 富马酸比索洛尔2.5毫克日一次口服 利伐沙班10毫克日一次口服 治疗过程中，患者仍时常担心利伐沙班会导致出血的不良反应，通过专业的出血风险评分，告知患者该药物出血风险极小，嘱患者关注日常生活中是否出现牙龈出血、皮下淤青、尿便颜色等细微变化，指导患者如何早期发现出血倾向。 2016年10月20日我们查房时，患者自述夜内睡眠极好，自觉胸闷及心悸症状消失，于是我们立即为患者复查心电图，提示窦性心律，心室率60次/分，患者得知自己成功转复后非常激动，再三向我们表示感谢，考虑患者刚刚转复，不易情绪波动，我们科室的心理咨询师为患者进行了专业的心理疏导，让患者保持稳定的情绪。 （2）心理支持： 该患者自2007年来反复心房颤动发作，多次就医，但自认为每次用药后均可缓解，所以对自身疾病不重视。因此，“双心治疗”是本例心脏康复治疗的难点。根据该患者的特点，我们首先通过通俗易懂的讲解让患者了解心房颤动的诱因、疾病本身及相关并发症的危害，确保患者对该疾病以及药物治疗的重要性有一个科学的认识。在交流过程中我们还了解到患者多年失眠，并且患者平日性格急躁，易激动，易发脾气，经常因琐事与家人甚至同事争吵，我科室的心理咨询师多次为患者进行心理干预，让患者能以平和的心态来对待疾病和生活，学会自我调整情绪，减少不良心理因素的干扰，从而改善睡眠，避免诱发心房颤动。通过以上的心理支持使患者建立了战胜疾病的信心并提高了患者的依从性。 （3）营养处方及运动指导 患者入院时BMI：23.05kg/㎡，总胆固醇5.37mmol/L，因患者拒绝口服降脂药物，我们决定以专业的营养处方及精准的运动指导来帮助患者控制血脂。在与患者交流的过程中我们了解到，因为多年阵发性心房颤动，患者不敢运动，害怕自己运动后出现不可预知的心血管事件，甚至危及生命。 在详细了解情况后，我科的营养师为患者进行了多次宣教，改变患者不良的饮食习惯，保持热量均衡分配，饥饱不宜过度，改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯。主食应以谷类为主，粗细搭配，保持碳水化合物占总热量的55%以上，增加豆类食品，提高蛋白质利用率，在动物性食物的结构中，增加含脂肪酸较低而蛋白质较高的动物性食物，如鱼、禽、瘦肉等，使动物性蛋白质的摄入量占每日蛋白总摄入量的20%，每日总脂肪供热量不超过总热量的30%，食用油保持以植物油为主，每人每日用量以25-30 g为宜，膳食中胆固醇含量不宜超过300mg／日。 指导患者运动前我们进行了6分钟步行试验以评估，患者步行距离为425米，运动方案包括室内外散步、家务劳动、园区内活动、广场舞、快慢走结合等，结合患者转复后的基础心率，活动强度为心率不超过90次/分，活动时主观疲劳程度Borg评分不超过13-14，活动时间逐渐达到20-30min，并要求患者每日测血压、脉搏和体重，做到循序渐进，运动频度逐渐达到每周3-5次。 （4）心脏康复治疗效果： 患者经过药物治疗、心理支持、营养处方及运动指导等心脏康复综合治疗，增加了自己战胜疾病的信心，在我们的规律随访下，目前患者血脂控制达标，睡眠明显改善，未再发作心房颤动，这是在心脏康复支持下心房颤动患者成功转复，生活质量明显提高的典型病例。 （三）医生总结 心脏康复指应用多种协同的、有目的的各种干预措施，包括戒烟指导、心理干预、营养宣教、药物治疗、运动训练等五大处方，将心理干预和人文关怀贯穿治疗始终，是集预防、治疗、康复于一体的新型医学模式，致力于打造人文医学，努力实现心血管疾病从“医生为中心”向“患者为中心”的重大转移，预防心血管事件的发生，帮助患者改善生活质量，回归正常社会生活，实现自我及社会价值！ ------------------------------------------------------------------------------------- 病例（二） 房颤不能转律并不可怕 病情回顾 患者，女，88岁，离休人员。 （一）2012年首次发作心房颤动 患者2012年6月12日因“反复心悸5天”为主诉入院，患者入院前5天无明显诱因出现心悸，无胸闷及胸痛，无呼吸困难，自测脉律不齐，为进一步诊治入我院。患者既往冠心病陈旧性心肌梗死病史11年，慢性心功能不全病史4年，高血压病史20余年，多发性脑梗死、COPD、甲状腺结节病史多年。 患者入院后完善心电图提示心房颤动，因患者初次发现心房颤动，发作时间超过48小时，且患者积极配合，予规范化抗凝、转律（转律之前抗凝治疗3周）及控制心室率治疗。 治疗方案： ◆控制心室率：酒石酸美托洛尔25毫克日二次口服 地高辛0.125毫克日一次口服 ◆抗凝治疗： 华法林2.5毫克日一次口服 （服药期间每3天监测凝血四项，INR控制在2-3之间） ◆转律治疗：（抗凝治疗3周后，超声心动图检查未见心房血栓） 盐酸胺碘酮0.2克日三次口服，每7天减少0.2克，19天后转为窦性心律，继续口服盐酸胺碘酮0.2克日一次治疗近2个月（患者因有脱发，自行停用盐酸胺碘酮），用药期间定期复查心电图，转律成功后继续抗凝治疗4周。 （二）2014年再次发作心房颤动 患者2014年10月3日再次因“心悸2天”为主诉入院，入院后完善心电图提示心房颤动，住院后再次予抗凝、转律、控制心室率治疗，约10余天转律成功。患者非常开心的出院了。出院前曾和医生说得了这么多病，就这个病能治好，以后再心慌，我就来医院住一段时间，几天就能好了！ （三）2016年心房颤动复发，变永久性心房颤动 患者2016年4月6日以“心悸半个月”为主诉入院。患者半个月前自觉心悸，测脉率不齐，脉率维持在80-90次/分，但未行心电图检查，自行口服琥珀酸美托洛尔47.5毫克日一次、盐酸胺碘酮0.2克日三次治疗，1周后将盐酸胺碘酮减量为0.2克日二次口服，维持1周后再次将盐酸胺碘酮减量为0.2克日一次口服转律治疗，但患者仍觉心悸，脉率不齐，为进一步诊治入我院。 ★心电图： 静息心电图：心房颤动，心率112次/分。 动态心电图：异位心律，心房颤动，最长R-R间期1.6s，ST段未见缺血改变，24小时最快心率129次/分，最慢心率61次/分，平均心率89次/分。 ★超声心动图： 左房增大（42mm），主动脉瓣钙化并少量反流，二、三尖瓣少量反流，左心功能减低，LVEF 48%。 ★化验检查： 血脂分析：甘油三酯0.93mmol/L，总胆固醇2.69mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇 1.03mmol/l。甲状腺功能：FT3 2.15pg/ml，余正常。BNP 782pg/ml。心肌损伤标志物、血糖正常。 ★诊断： 冠心病 陈旧性心肌梗死 心房颤动 慢性心功能不全； 高血压病3级 多发性脑梗死
康复过程 药物处方： （1）转律治疗：盐酸胺碘酮0.2克日三次口服，加上患者在家自服盐酸胺碘酮剂量累积用量约20克，药物已达最大剂量，但患者仍未转律成功，故停用盐酸胺碘酮。 （2）抗凝治疗：利伐沙班10毫克日一次口服 （转律前予抗凝治疗3周） （3）控制心室率：琥珀酸美托洛尔 23.75毫克日一次口服 （4）控制血压、辛伐他汀20mg睡前服。 心理处方： 该患者既往2次阵发性心房颤动病史，均口服盐酸胺碘酮转为窦性心律，此次患者口服大剂量的盐酸胺碘酮，但患者仍未转律成功，患者很难接受这个事实。 患者：医生，我以前得心房颤动都能转律成功，为什么这次用了这么长时间的药还是不能成功，我还能再吃一段时间吗？ 医生：心房颤动就是一种容易反复发作的疾病，上两次转律成功了，并不代表这次也能成功，现在盐酸胺碘酮已达最大剂量了，再继续吃可能造成不良反应，而且转律的成功机率较低。 患者：有人说我这个病可以手术治疗，如果手术是不是就不会复发了？ 医生：您确实可以接受手术治疗，但手术治疗的成功率不高，最多70%，成功后仍有一定的复发机率，而且复发机率也较高，大概在50%。 患者：那我可怎么办，我这个病是永远也治不好了。 医生：您不用担心，大部分心房颤动患者最后都像您一样成为永久性心房颤动，不能转律成功，但只要控制好心室率及长期接受抗凝治疗，就不会对您的生命及生活质量造成影响。我们会帮助您控制好您的心率及安全使用抗凝剂。 经过与患者反复的沟通、解释，患者逐渐接受了永久性心房颤动的这个事实，消除顾虑，乐观面对自己的疾病，在接下来的心脏康复过程中能够积极、安心配合进行心脏康复。 运动康复： 患者因患有腰椎间盘脱出症，长时间站立或行走明显出现腰部疼痛，所以建议患者每天坚持慢走，延长热身及舒缓时间，依据腰部症状，每天坚持上、下午各一次，并增加一些伸展运动。经过一段时间的运动治疗，患者非常开心，整体的精神面貌较入院前明显提升，按患者自己的话说是心脏康复给了自己一个有质量的老年生活。 营养处方： 该患者平时很注意自我保养，经常看有关营养的书籍，坚持科学的饮食习惯，以玉米、燕麦、小米为主，每天坚持500克蔬菜，每周有各式各样的蔬菜变换，每天吃500克的新鲜水果，营养均衡。 医生总结 本例患者为88岁老年女患，因既往有两次阵发性心房颤动病史，均在应用盐酸胺碘酮后转为窦性心律，此次在应用大剂量的盐酸胺碘酮后仍未能转律成功，对患者造成了极大的困扰，甚至对疾病治疗失去了信心，在反复与医生交流及沟通后，患者终于走出了误区，从内心接受了这个事实，并且积极配合心脏康复治疗。胡大一教授曾提倡，医生看病看的是“人”，而不是“病变”，一个健康的人离不开“生物、心理、社会”三方面因素，所以我们除了考虑患者的身体指标，更多的是考虑患者的心情、既往经历及现在的感受。此例患者经过整体化的心脏康复治疗，使她的人生产生了很大的改变，是心脏康复给了她新的生命曙光。
辽宁省金秋医院心脏康复中心 刘培良 苗磊 王媛
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