妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南

妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南

中华医学会妇产科学会产科学组 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组      妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分患者妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者，1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型。         诊 断         一、糖尿病合并妊娠   妊娠前已确诊为糖尿病患者。妊娠前从未进行过血糖检查，孕期在有以下表现者应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊。      1.孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）者。      2.妊娠20周之前，空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。    二、GDM      1. 50g葡萄糖负荷试验：        （1）50g葡萄糖负荷试验（GCT）的时间：所有非糖尿病孕妇应在妊娠24～28周，常规行50gGCT筛查。具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT筛查，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM的高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者，早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。        （2）方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），1h后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）为50gGCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验（OGTT）；50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）的孕妇，应首先检查FPG，FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl），不必再做OGTT，FPG正常者，应尽早行OGTT检查。         2. OGTT：OGTT前3d正常饮食，每日碳水化合物量在150～200g以上，禁食8～14h后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min内服完，服后1、2、3h分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3h，4项血糖值分别为5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L（105、190、165、145mg/dl）。OGTT的诊断标准也可以参考美国糖尿病学会（ADA），空腹、服葡萄糖后1、2、3h血糖分别为5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L（95、180、155、140mg/dl）。         3. GDM的诊断：符合下列标准之一，即可诊断GDM。       （1）两次或两次以上FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。       （2）OGTT4项值中二项达到或超过上述标准。       （3）50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），以及FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。        4. GDM的分级：        A1级：FPG<5.8mmol/L（105mg/dl），经饮食控制，餐后2h血糖<6.7mmol/L（120mg/dl）。        A2级：FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl），或者经饮食控制，餐后2h血糖≥6.7mmol/L（120mg/dl），需加用胰岛素。      三、妊娠期糖耐量受损         妊娠期糖耐量受损(GIGT)：OGTT4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。      治 疗      一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询          糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c），确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量<1g，肾功能正常者。或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5％以下。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后在妊娠。      二、妊娠期治疗原则          门诊确诊为GDM者，指导患者控制饮食并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2h血糖，血糖仍异常者，收入院。       1.饮食控制：       （1）妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。       （2）孕期每日总热量：7531～9205kJ，其中碳水化合物占45％～55％，蛋白质20～25％，脂肪25％～30％。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。饮食控制3～5d后测定24h血糖（血糖轮廓试验）：包括0点、三餐前半小时及餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。         2.胰岛素治疗：根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表1。             表1 妊娠期血糖控制标准[mmol/L（mg/dl）]              类别                 血糖              空腹          3.3～5.6（60～100）              餐后2h       4.4～6.7（80～120）              夜间          4.4～6.7（80～120）              餐前30min     3.3～5.8（60～105）         凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。       3.酮症的治疗：         尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖>13.9mmol/L（250mg/dl），应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4～6u的速度持续静脉滴注，每1～2h检查1次血糖及酮体：血糖低于13.9mmol/L（250mg/dl）时，应用5％的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按2～3g糖加入1U胰岛素）持续静滴，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。 补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气分析，了解有无酮症酸中毒。       4.孕期实验室检查及监测：         动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。        （1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每1～2个月测定一次；GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。        （2）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM A2级者，孕期应检查眼底。        （3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDM A2级，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1级或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。        （4）B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。        （5）胎儿超声心动检查：孕前糖尿病患者于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为合适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。        （6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。      5. 分娩时机及方式：      （1）分娩时机：         ①无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；         ②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠；         ③有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；         ④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。       （2）分娩方式：         糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。       （3）选择性剖宫产手术指征：         糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。         6. 产程中及产后胰岛素的应用：         择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4～6.7mmol/L（80～120mg/dl）。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。见表2            表2 产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量    血糖 [mmol/L（mg/dl）]  胰岛素量 （U/L） 静脉滴注液体（125ml/h）    <5.6(<100)              0.0   5％葡萄糖乳酸林格液   >5.6(100~)             1.0   5％葡萄糖乳酸林格液   >7.8(140~)             1.5   生理盐水   >10.0(180~)            2.0   生理盐水   >12.2(>220)            2.5   生理盐水   产后胰岛素应用：      GDM A2级者，产后复查FPG，FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），检查餐后血糖水平决定胰岛素用量。      孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2～2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。     GDM A2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。     产后应用抗生素预防感染。     应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。     7.新生儿的处理：       新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定；新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静点；常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。      三、GDM的产后随访         所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6～12周进行口服75gOGTT，根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损合并妊娠或GDM。