『心理动力学简明指南』第三章 对患者的评估Ⅰ：评估、诊断和心理治疗处方 2017-05-28 无限笔迹 无限笔迹 wuxian-bj 心理学资料 第三章 对患者的评估Ⅰ：评估、诊断和心理治疗处方 在对心理治疗患者的评估中，精神病学的评估是非常关键的——其重要性等同于甚至超过了对药物治疗患者的评估。在完成精神病学评估后才能决定是否可以进行心理治疗，像选择其他疗法那样，治疗师必须认真权衡利弊，考虑靶症状、疗程和并发症。心理动力学心理治疗可以采取短程、长程或间断的治疗方式。无论采取何种方式都必须考虑治疗构架并确定治疗目标。患者常常可以先接受短程心理动力学心理治疗，然后在疗效不充分时继续长程治疗或补充额外的短程治疗或是采取间断治疗，从而围绕首次访谈中就已突显的焦点问题进行工作。短程、长程或间断治疗的选择取决于问题的类型(是近来由于心理刺激因素所引发还是与个性有关)、社会支持的程度、障碍的广度(多中心的冲突还是单一的冲突)以及患者坚持治疗的程度及其偏好等实际问题。 心理动力学心理治疗的评估中，临床医生必须考虑患者的精神障碍是否存在器质性病因、是否需要药物治疗、出现不良后果的风险（自杀、杀人、离婚、中断工作)以及病情恶化的可能性。心理治疗的初学者在开始忙于接待众多的门诊患者时，可能会忽视这些考虑，由于评估失误而决定对患者实施心理治疗，但实际上个体心理动力学心理治疗并不适合这些患者或者他们根本就不适合做心理治疗。 是否要做心理动力学心理治疗需要进行精神病学评估，除了询问患者外(所有医学评估中惯有的模式），还包括两个重要技术：心理动力学倾听和心理动力学评估。具体内容详见后面的两个章节。对心理动力学倾听和心理动力学评估在技术层面上加以辨别非常重要，因为它们不仅限于心理动力学心理治疗，还可用于很多其他类型的治疗和干预。比如，在药物治疗管理、联络会诊评估和住院治疗中运用心理动力学倾听和心理动力学评估也是很关键的。在保健机构服务体系中仍牢记这一原则尤为重要。在保健机构的服务体系中，如果把心理动力学倾听和心理动力学评估仅仅视作心理动力学心理治疗评估所需要掌握的技术，而跟其他医疗实践无关的话，那么这些技术就可能被忽略掉。 心理动力学倾听要求精神科医生采取好奇的询问态度；精神科医生倾听意义、喻义、(心理)发展序列以及患者经历过的人际关系和医患互动关系方面的细微特征。要特别注意现在和过去的经历，这些经历涉及：①情绪和愿望；②整个生命周期中处理各种情绪的方式（即，防御机制和认知模式)以及与周围环境健康的互动；③自尊调节；④人际关系。这四个方面反映了精神病理学的四种心理动力学视角：内驱力、自我功能、自体心理学和客体关系(表3-1)。 表3-1.心理动力学视角
用于心理动力学评估的资料来源于询问和心理动力学倾听。评估的目的是为了整合患者的主诉、现病史、既往史、家族史、发展史，包括任何创伤事件或是与惯常发展轨迹的偏离、精神状态检査结果、医患互动模式、移情以及精神科医生的反移情。通过评估，实现从心理动力学视角理解患者主观描述的、过去和现在的经历。这种心理动力学的解析从四种心理动力学视角对贯穿患者生命周期的、过去和现在的经历提供了整合的理解。根据心理动力学的解析，临床医生可以对潜在的医患互动、患者的防御模式和人际互动做出预测。 这样，评估过程就为评价精神疾病和精神损害的类型和程度、治疗方式的选择以及对心理治疗本身的指导提供了依据。在开始任何形式的治疗尤其是心理治疗之前，有些信息的获得十分重要，比如，患者罹患严重抑郁或躁狂的风险以及患者曾有过的自杀企图。没有这些信息的话，在比较艰难的治疗阶段，治疗师就很难对患者半夜来电或取消预约访谈的行为做出评估。另外，评估为心理治疗做好了铺垫。在一段有效的评估之后，患者会感到安全和被尊重，他相信自己最关心的问题也正是治疗师所关注的焦点，患者感到可以无所不谈。 患者常常感觉只有他会担心自己的躯体体征和症状以及自杀和杀人的想法与行动，当治疗师询何这些情况的时候，此类感觉就会减少。患者往往想知道医生是否会问这些问题。患者会根据治疗师是否询问这些特殊问题来判断治疗师是否在认真地倾听、是否关心他、或者医生是否认为这些话题毫不相干或太危险而不能谈论。重要人物和内科患者尤其对治疗师是否对他们做了彻底的评估保持着警惕。当患者认为躯体、行为的全部情况和所有的风险、利害关系都已被坦率、共情地探索时，他将会感到开始建立起以信任和相互尊重为核心的工作关系。这种工作关系的开始对于后续的治疗非常关键——这些工作涉及很多医患关系方面的扭曲。通常在治疗已经进行了很长一段时间后(而且常常是在结束阶段)患者会坦言，治疗师曾经问过的一个问题、或治疗师在门口给他打招呼的特殊方式使他感到与治疗师一起工作是有可能的。 开始评估 治疗师与患者一见面，评估就开始了。如果是在门诊，治疗师最好做一下自我介绍，并向患者说明治疗师对患者问题的认识。治疗师不应该想当然地认为患者知晓当前的访谈是在做评估。相反，治疗师应该为访谈做好铺垫，解释他愿意花些时间逐渐深入了解患者的问题，并邀请患者能够告诉他更多的信息(表3-2)。 表3-2.开始评估 目标 向患者说明评估的过程 建立安全的氛围和询问 通过评估以选择恰当的治疗 任务 评估危及生命的行为 评估病变的器质性病因 明确诊断 识别贯穿生命周期的冲突区 时程 访谈1?4次 技术 采用询问和倾听 倾听患者对开始治疗的恐惧 关注疾病的促发因素和寻求治疗的促发因素 评估通常需要1?4次访谈，但也可能需要更多次数的访谈。评估的长短取决于要花多长时间来搜集诊断和心理动力学评估所需要的信息并向患者说清楚开始治疗会面临的实际问题。通常，初学者会犯评估时间短、评估不彻底的毛病。当然，评估过程也不该没有必要地延长。否则，移情会先于治疗的开始而介入医-患互动。评估性访谈不像用以浮现移情和分析移情的治疗设置那样结构化。在评估过程中如果移情成为一种突出的阻抗，那就很难达成治疗契约。在这种情况下，移情可能需要通过解释加以处理，治疗师应在患者能理解和接受的水平谨慎解释。 如果临床医生只是做评估，而治疗需要转给另一位医生做的话，就要在考虑评估的同时，也考虑如何顺利结束评估，实用的做法是一开始就让患者知道整个计划。然后患者会决定自我暴露的程度——是否要打开心中那些一旦打开会因太痛苦而必须加以探索的部分。因为在培训和临床工作中会经常遇到这个问题，所以治疗师必须对其予以重视。或许有时候由不做心理治疗的临床医生完成初始评估既有利又重要，但这种情况并不多见。有时在评估中，患者需要一种明确、直接和面质的方式，这样他可以尽快进入他很需要的治疗。此时，不做心理治疗而只做评估的临床医生可以以一种智慧的方式更为自由地直言不讳。当发现有额外的情况出现，需要以后对此进行解释时，更有经验的治疗师也许会先做评估，以后再转变为解释和分析。 评估时，临床医生会采用两种方式收集资料：询问和安静的倾听。必须运用这两种方式来收集所需资料。在对一位主诉抑郁的患者进行初始评估时，临床医生应当知道患者抑郁的程度和自杀的风险。通常，完成这样的评估不可避免地需要一些直接的询问。对生命构成威胁的信息必须尽早采集，以便获取所需的诊断资料。而其他既往信息则作为个人史的部分来收集。必须给患者时间和空间来描绘他内心世界的画面，而且治疗师不应当染指画面的色彩。过分介入或过分沉默都可能会错失信息，也会使患者陷入不必要的混乱。 通常，治疗师的技巧体现在他如何收集病史和诊断资料上。治疗师越有技巧，就越能理解患者—接近患者—因此也就越能与更多的患者工作。有经验的治疗师能够与社会经济阶层、性别、种族、信仰、文化和情绪等方面存有差异的各类患者建立起和谐的关系。然而，任何治疗师也会经验某些治疗师-患者之间的差异，这些差异使他们无法与患者建立连接，在这种情况下，他们会将患者转介给另一位临床医生。 在首次访谈中，治疗师应当倾听患者对开始治疗的恐惧。当这些恐惧浮现并由患者讲出来的时候，宜尽早探索它们。当治疗师“倾听到”、尊重并探索这些恐惧的时候，患者会感到更安全，并且更有兴趣继续接受评估和治疗。另外，讲明这些恐惧将更有利于治疗师对任何不利的治疗终止做出解释。在治疗开始前的评估阶段，患者脱落的情况并不少见。这是将此阶段视为候选阶段的原因之一(在临床实践中，大约50%的患者会在第5次治疗前脱落)。早期的脱落可能是因为对寻求帮助的防御、移情反应、认为治疗不对路或是由于评估带来了症状的缓解。 第一次访谈结束时，临床医生通常会做出下一步的工作计划。是否需要进一步做器质性因素的排査？在鉴别诊断中是否要考虑排除精神病的可能？现在或将来有无对生命构成威胁的问题？此时，治疗师应当向患者说明评估大概还需要多少次访谈，以便患者对接下来的进程心中有数。 入选标准 对神经症水平患者的治疗中，心理动力学心理治疗疗效最佳。这些神经症水平患者的冲突可以追溯到俄狄浦斯期，并且体验为内在的冲突。尽管DSM-Ⅳ-TR(美国精神病协会，2000)的诊断并没有根据冲突的发展水平(或防御的成熟水平)进行分类，某些类型的障碍仍较其他类型更有可能表现为源自俄狄浦斯期的冲突。DSM-Ⅳ-TR中以神经症冲突为主的障碍包括强迫障碍、焦虑障碍、转换障碍、心理生理障碍、心境恶劣障碍、轻中度心境障碍、适应障碍以及轻中度人格障碍。那些有心理学头脑、能观察情感而不在情感上见诸行动以及那些能通过理解来缓解症状的患者通常会在心理动力学心理治疗中获益(表 3-3)。有支持性环境——家庭、朋友、工作——的患者恢复得更好，因为治疗中的收获会在支持性环境中被强化。这样的患者不需要非得从治疗师那里获得支持来减少生活中或治疗中面临的压力。 表3-3.患者入选标准 患者 神经症水平的障碍 心理学头脑 能观察情感而不在情感上见诸行动 能通过理解来缓解症状 环境 支持性环境 治疗师-患者 良好的治疗师-患者匹配 更严重的患者——抑郁症、精神分裂症或边缘型人格障碍患者也可以接受心理动力学心理治疗，并且经常辅以心理社会支持和干预。对这些患者而言，治疗往往是朝向改变发病的条件，促进再适应和恢复，并融入社区。在心理动力学心理治疗中，可以通过药物以及与治疗师面对面的访谈中给予更多的支持和对现实的反馈来处理此类患者的退行倾向。存在严重的前俄狄普斯期病理问题的患者并不适合选做心理动力学心理治疗。这类病理问题可能表现为难以形成支持性的二元关系、存在严重的剥削关系、混乱的生活方式或有大量的(或危险的)见诸行动。这些患者很难满足心理动力学心理治疗的基本要求——足够强的观察性自我和有能力建立起支持性的治疗关系。 尽管心理学头脑很重要，智力本身却不是入选的标准；事实上，智力有可能反映的是一种高度组织化的强迫性性格结构，对后者的治疗可能很有难度。社会经济阶层也无法很好地预示治疗将会成功与否。与不同社会经济阶层的患者工作的能力——即能够走进生活经验迥异的各类患者的内心世界——通常是治疗师的任务和技能的一部分。因此，患者-治疗师的匹配就非常重要了，尤其在治疗的开始阶段和治疗联盟建立的过程中。总体而言，如果患者对治疗师有好感、症状持续时间不长并且正在寻求对面临问题的理解和症状的缓解，那么他们获得的疗效最好。评估阶段做尝试性解释有助于了解患者如何运用理解来缓解症状以及在多大程度上患者感受到解释带来的理解既是支持性的又是有帮助的。
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