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The Pterional Approach: Surgical Anatomy, Operative Technique, and Rationale Hung Tzu Wen, MD, -- and Albert L. Rhoton, Jr, MD Operative Techniques in Neurosurgery, Vol 4, No 2 。 翼点入路或额颞蝶入路是神经外科最常用的手术入路之一。由Yasargil 设计并在上世纪70年代推广，这种方法是通过去除额骨、颞骨和蝶骨大翼到达脑和前颅底外侧。包含神经和血管成分的大脑前面的深部可以看作是沿走廊分布并关在门后的宝藏：颅骨侧面的骨性结构是门；外侧裂是走廊；翼点入路可被视为打开这道门的钥匙。翼点入路的关键步骤是体位、皮肤切口、筋膜间分离、开颅、蝶骨嵴磨除和硬脑膜切开。骨去除后，进行外侧裂的分离和打开基底池。经翼点入路能够到达许多的神经和血管结构，包括岛叶、基底节、侧脑室、大脑中动脉、颞叶岛盖、额叶和顶叶岛盖、钩回、眼眶、前颅窝、视神经、颈内动脉及其分支、终板和脚间窝。 翼点入路由Yasargil在上世纪70年代进行推广，是神经外科最重要的入路之一。翼点入路先是开颅，然后通过去除其侧面的额骨、颞骨鳞部和蝶骨大翼到达脑组织。该入路的命名来自翼点---一个由额骨、顶骨、蝶骨大翼和颞骨鳞部相交而形成的小环形区域。在颅骨内表面，蝶骨大翼与蝶骨小翼是融合的；但它们被眶上裂分开了一小段距离。蝶骨大翼延伸向颅中窝，而蝶骨小翼则向前颅底延伸。在额叶的基底面和钩回前内侧面之间，蝶骨小翼凸向外侧裂体部。 外侧裂干的内侧是基底池（视交叉、终板、脚间与颈动脉池），向下是钩回前内侧面和颞极面，向上是前穿质和岛阈，前方是蝶骨小翼，后方是钩回前内侧面和岛阈（图1）。位于大脑外侧面的外侧裂部分，上方是额叶和顶叶的盖部，下方是颞叶岛盖，内侧是岛叶及其环状沟。脑岛，在下文中将详细讨论，可以被看做是基底节的外壳（图2）。脑岛被环状沟或界沟包围，由三部分组成：前界沟，上界沟或环状沟，下界沟或岛叶的环状沟。岛叶的前界沟位于岛叶前，它将岛叶和额叶眶面分开，指向前内、额角前部和尾状核头前的方向。上界沟或环状沟位于岛上部分，在额顶盖和岛叶构成的角内（图12）。上界沟指向上内——侧脑室体部、基底节上方的方向。下界沟在岛叶的下部和颞盖之间。下环状沟向下指向颞角。神经和血管结构在脑的深部，可以看作是宝藏，沿走廊可以遇到，并被锁在门后：颅骨侧面的骨性结构是门；外侧裂是走廊。为了到达脑深部，神经外科医生需要开锁、推门和清扫走廊。 图1 前上观.1、左眶；2、右嗅束；3、蝶骨小翼；4、颞上回；5、外侧裂的干；6、大脑中动脉的膝段和岛阈；7、左视神经；8，直回；9、M2（大脑中动脉）；10、胼胝体喙部；11、尾状核头；12、M3（大脑中动脉）；13、海马的头部；14、P2A（大脑后动脉）和基底静脉大脑脚段；15、右额角；16、Heschl’s回；17、脑室下静脉；18、中脑。 图2 右侧岛叶外上观 1、左侧脑室三角部；2、丘脑；3、左侧尾状核头；4、直窦；5、胼胝体；6、右侧侧脑室体和脉络丛；7、透明隔；8、胼胝体膝部；9、右侧脑室三角部；10、右尾状核头；11、右额角；12、侧裂点；13、岛叶上界沟；14、岛叶中央沟；15、岛叶前界沟；16、颞平面；17、颞横回；18、岛叶的第二个短回；19、岛叶长回；20、岛叶下界沟；21、额下回的三角部；22、额下回的眶部；23、颞上回。 经过外侧裂干，除了已经提到的神经结构外，同侧和对侧基底池内的结构也可以达到：视交叉和神经，第三脑室的前壁（终板），前交通动脉复合体、大脑中动脉、颈动脉分叉，A1段、颈动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、基底动脉分叉部、大脑后动脉（P 1和部分P2A段）。翼点入路可以被看作打开通向外侧裂的大门的钥匙，这是达到大脑深部的过道。
Pterional Approach翼点入路 体位 患者处于仰卧位，头部以头架固定，例如 Mayfield 或 Sugita 头架。重要的是不要将头钉固定在裸露的皮肤、或颞肌、或颞窝区，以避免出现美容问题、颞肌血肿，以及有时因颞骨鳞部薄而损伤脑组织。一个头钉可以被放置在同侧乳突区，另外两个放在另外一侧的颞上线（图3）。 图3 经典翼点入路的体位和皮肤切口。 头位摆放按照四个基本动作：（1）头部抬高以改善脑静脉引流；（2）向对侧旋转；（3）颈部伸展；（4）颈部侧向伸展。抬高、旋转和颈部侧向伸展在几乎所有的翼点入路中是一样的，因为首要目标是外侧裂。当头旋转约15°-20°、颈部侧向伸展时，位于位于脑凸面侧方的那部分外侧裂就会保持竖直向上，平行于外科医生的视线，使外侧裂更容易分离（图4，左）。当外侧裂分离成功后，就打通了通向病变的通道。过度的旋转使得颞叶紧贴额叶，让外侧裂的分离更加困难（图4，右）。 图4 适度头部旋转和颈部侧横向延伸让外侧裂平行于外科医生的视野（左）。过度的旋转导致额叶颞叶下沉，使得侧裂更难分离（右）。红圈为大脑中动脉。 就体位来说，不同病变的主要区别是颈部的伸展。伸展的大小取决于病变的接近前颅底的程度。病变越接近前颅底则就要越少的颈部伸展量。若颈部的过度伸展，眶顶和眶嵴就挡住了外科医生到前颅底的视野。我们通过测量眶耳线（从眼睑外侧角至外耳道）和地板之间形成的角度来判断颈部的伸展幅度。 对于靠近前颅底病变（嗅沟、鞍结节、蝶骨平台、前床突、视神经，眼动脉瘤、床突旁动脉瘤，后交通动脉瘤，下脚间区），我们伸展颈部约15°。病灶位于前颅底较远的（前交通动脉瘤，终板、脉络膜前动脉瘤，颈动脉分叉部动脉瘤，大脑中动脉水平段，前穿质，上脚间区），我们伸展颈部约30°。分开外侧裂后，进一步的旋转或伸展可以通过移动手术床调整。
皮肤切口 弧形切口开始于颧弓上缘（耳屏前方的＜1cm），然后向上越过颞嵴到颞上线，然后转向前，终止于发际后面的中线（图3）。 在大多数情况下，颞浅动脉可以被分开并保留。切开皮肤时颞肌筋膜保持完整。当切口到达颞上线时，切口应深至颅骨膜，骨膜与皮瓣一起翻向前（图5）。 图5 切开皮肤后，行骨膜下剥离，皮瓣反折在眼眶上方。 在这个阶段，进一步向下分离覆盖颧弓及周边的软组织是有必要的，以在翼点入路中暴露额骨颧突，或在颞前入路中暴露整个颧弓。在翼点入路中接下来是筋膜间分离，主要目的是为了避免损伤在颞部走行的面神经的额支。
筋膜间分离 面神经额支与颞区筋膜层的位置关系见图6。在颞区有三层筋膜层与面神经额支相关：颞浅筋膜和颞深筋膜，构成浅层和深层。颞浅筋膜与上方的骨膜、前方的额肌、后方的枕肌相延续。在颧弓水平，面神经额支走行在这层筋膜。颞浅筋膜紧密附着于颞深筋膜，它们之间只有疏松的结缔组织（图6）。 图6 右颧弓区的冠状断面示意图，显示面神经的分支的位置和筋膜间分离的解剖平面（蓝色）。 两层颞深筋膜在颧弓上缘约2厘米处融合到一起，它们分为表层和深层。浅层继续下行，越过颧弓的外侧，而深层经过颧弓的内侧面。颞脂垫限于颞深筋膜的两层之间，是筋膜间分离的重要标志。 颊脂肪起自颧弓上缘的上方一点，位于颧弓的内侧。颊脂与颞脂垫被颞深筋膜深层分离开。 通过识别颞脂肪层来完成筋膜的分层（颧弓上缘以上约2厘米处）。在颞浅筋膜和颞脂肪层做平行于颧弓的直切口，直到显露颞深筋膜深层（图7）。通常，颞脂垫有些出血，因为颞中静脉及其分支走行于颞脂肪层。颞脂肪垫从颞深筋膜深层分离，反折过颧弓。颞脂垫作为保护面神经额支的缓冲垫。 图7 筋膜间解剖1、额骨颧突；2、颞脂肪垫，疏松结缔组织，颞浅筋膜；3、颞深筋膜；4、被颞浅筋膜、疏松结缔组织、颞深筋膜覆盖的颞肌。 有些情况下，上述解剖平面可能错过：当筋膜分离离颧弓上缘太远或离颞脂肪垫太远时，分离颞浅深筋膜是很困难的，因为在这个水平两层筋膜是融合在一起的。有时候，尤其是肥胖患者，颞浅筋膜、颞深筋膜之间的疏松的软组织非常明显，以至于把它误认为颞浅脂肪垫，而导致错误的解剖平面。 当颞深筋膜深层远离颧弓被打开时，颞肌本身就暴露出来；然而，当颞深筋膜深层接近颧弓打开时，颊脂垫就会暴露出来（图6）。切断颞肌在额骨颧突开沿颞上线进行，向下翻过颧弓。颞肌可以完全从颞上线分离，或沿颞上线保留一小条肌肉，用作缝合时固定颞肌（图8A）。 图8（A）颧骨额突被显露，颞肌从颅骨分离，为关颅缝合保留肌条。（B）开颅术可使用一至四个孔。 开颅手术 标准翼点入路开颅术是由 Yasargil 描述的，需要钻四个孔：第一个钻孔，所谓的关键孔，位于颞上线最前的延伸之下，就在额颧缝之上；第二个孔位于额骨，离关键孔3-4厘米，接近眶上缘；第三个孔的位置是可变的，取决于所需骨瓣的大小。对于大多数前循环动脉瘤，第三个孔被放置在颞上线以下，仅在冠状缝前或冠状缝水平处。第四钻孔在颞骨鳞部，在蝶颞缝之后，翼点下1厘米。关键孔通过高速钻、咬骨钳或Kerrison椎板钳连接到第四个孔（图8b）。 翼点入路可以只有一个或两个钻孔，尤其是在年轻患者，硬脑膜与颅骨之间粘连很少。开颅骨窗的大小和钻孔的位置在每个特定的情况下是可以调整的。去除骨瓣后，硬脑膜固定到骨窗边缘以防止硬膜外出血。 翼点入路需要进行的蝶骨翼和眶顶磨除（图9）。为了防止在磨除过程中损伤眶骨膜，要记住眶顶和蝶骨翼分为三层：第一层是皮质骨，这是很坚硬的。第二是松质骨，这是软的，容易钻，不过有时会出血。第三层是皮质骨，与第一层具有相同的特性。在眶顶和蝶骨翼钻孔时可以直接到显露第三层，然后要非常小心，或就停在这个阶段不用继续往下钻。 图9 骨瓣去除后，脑压板放置在额叶。眶顶和蝶骨翼大范围磨除。虚线表示硬脑膜开口的路径。 磨除内侧界以眶上裂为标志，眶上裂将内侧的蝶骨小翼和前床突与外侧的蝶骨大翼分开。显露眶上裂后，继续磨平蝶骨小翼。硬脑膜切口如图9所示。它从靠近额骨的钻孔开始，向下延伸到蝶骨小翼在硬脑膜上的压痕。越过外侧浅静脉后，硬膜切口向前，沿蝶骨压迹朝向眶上裂。硬脑膜翻过眶顶及开颅骨窗边缘（图10）。 图10 硬膜打后翼点暴露时的情况。 未完待续---- 原著作者: Aaron Cohen 编译者： 李玉呈，扬州大学附属医院, 神经外科，硕士。 审校：河南省人民医院，神经外科，张长远。 |
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