(一)眩晕的诊断
1．眩晕的临床解剖生理：
眩晕诊断的关键是掌握前庭神经从内耳到大脑的传导通路以及伴随的神经结构。前庭神经的起点来自一侧内耳迷路水平半规管神经纤维，其兴奋信号依次传导进入至同侧延脑前庭小脑核(下小脑脚或绳状体)，同侧小脑绒球、小结叶皮质区、顶核和齿状核；从齿状核传导出小脑，至同侧上小脑脚，中脑后部，交叉到对侧红核、丘脑，最后投射到颞上回前庭投射区。上述前庭神经通路上任何一个部位的病变都会导致眩晕。
2．眩晕伴发症状的临床特点、解剖生理和发病机制：
(1)眼球震颤：
前庭性眼球震颤乃是一种不自主的节律性眼球颤动。双眼先向一侧慢慢转动(称慢相运动)，然后急速转回(称快相运动)。前者系迷路半规管壶腹嵴神经末梢及其传入径路受刺激所引起的一种反射性运动，其眼震方向与内淋巴在半规管内的流动方向一致；后者乃系受大脑支配所引起的一种继发性运动，其眼震方向与内淋巴在半规管内的流动方向相反、和患者自感眩晕的方向一致。
(2)倾倒：
系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身(向眼震快相侧)的倾倒幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜的错误矫正所致。患者闭目站立或行走时躯干向眼球慢相(半规管功能低下)侧倾倒。其反射弧为：来自半规管功能低下侧前中央回的神经兴奋→皮质脊髓束→延脑→对侧脊髓全程前角细胞→对侧颈和躯干的伸肌和外展肌张力增强。
(3)自主神经症状：
常见的有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意频繁，重症病例甚至可出现低血糖和休克等症状，系因前庭迷走神经反射功能亢进所致。其反射弧为：来自一侧半规管神经纤维的兴奋→同侧前庭内侧核→经双侧前庭延脑束→迷走神经背运动核、疑核和孤束核→相应脏器。以耳性、前庭神经性和核性眩晕患者为著，除小脑绒球、结节病变外的其他脑型眩晕患者缺如(因其低位的前庭—迷走神经反射弧未受影响)。
3．眩晕诊断流程：
(1)现病史：
应包括发病时间、起病形式、有无先兆和规律、眩晕的性质和方向、持续时间、发病频率、原因、诱因、病程、病情演变和进展情况等。这将有助于对眩晕的肯定和病因的了解。
(2)相伴的症状和体征：
如有无头痛、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪或抽搐等症状，以及它们与眩晕出现间的先后次序等，均须仔细询问，以有助于眩晕的定位、定性诊断。
(3)既往史、家族史：
如眩晕有关的心血管疾病、耳部疾病、颅脑外伤、感染、中毒，有无晕车晕船、不敢转圈和类似发作，以及耳毒药物服用等既往史和有关家族史等，均应详加询问，可为眩晕的定性诊断提供线索。
(4)既往的诊治史：
如以往的各项检查结果、治疗和疗效情况，均应仔细了解，可为以后的诊治决策提供参考。
(5)细致的查体：
除注意与眩晕有关的一般常规查体，以及听力、眼震、半规管和耳石功能检查以外，尚需重点检查有无其他(特别是第5～7和9～12对)颅神经和运动、感觉神经传导束的受损，以及脑膜刺激征等神经体征和耳病体征。对重症患者尚应做眼底检查，了解有无眼底视神经乳头水肿和视网膜出血等情况。
(6)实验室及仪器检查：
除常规的血液、脑脊液和中耳液检查以外，应据情选行电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗、脑电图、颞骨岩部螺旋CT(对骨迷路的检查效果较佳)、头及内耳迷路MRI及其水成像(对膜迷路的检查效果较佳)，以及超高速电子束CT(EBT)扫描(对心脏、颈部和脑动脉的检查效果较佳)和经颅多普勒超声(transcranial Doppler sonography，TCD)等方面的检查，为眩晕的定位及定性诊断提供资料。
4．眩晕的定位诊断分析：
从内耳到大脑的颞叶，任何部位的病变都可以引起眩晕，因此眩晕的病变部位包括以下方面。
(1)耳性眩晕：
系由内耳迷路半规管病变所致。眩晕和眼震常呈水平性，患者多能明确地叙述眩晕的性质和方向，恶心和呕吐等自主神经症状多明显，头部运动和睁眼可加重，常有病侧耳鸣、听力下降(重振试验阳性)、半规管功能检查异常和耳疾既往史。如果没有听力障碍，耳源性的眩晕可见于耳石症、鼓膜异常、胆脂瘤、中耳炎等。
(2)前庭神经性眩晕：
系由脑底前庭神经病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但常伴有同侧邻近的第5、7、9、10对颅神经受损症状和体征(如桥小脑角肿瘤等)；如出现听力障碍(耳窝神经受损)，其听力重振试验为阴性。
上述眩晕又称为周围性眩晕，病变部位在脑外，临床表现不涉及中枢神经系统。
(3)脑性眩晕：
①前庭神经核性眩晕：系由脑桥前庭神经核性病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但无耳鸣和听力障碍，且常伴有同侧邻近的第5、7、9、10对颅神经以及对侧运动或/和感觉长束等脑实质受损症状和体征。②脑干性眩晕：系由脑干内的眩晕传入路径病变所致。临床上较少见。患者多不能明确地叙述眩晕的性质和方向。头部运动和睁眼多不导致眩晕加重。如伴发眼震，则持续时间长，且常呈旋转型。恶心和呕吐等自主神经症状缺如(因其低位的反射弧未受损)，无听力障碍(因听觉纤维从两侧脑干上升)，常伴有邻近的颅神经、运动或/和感觉长束受损症状和体征。③脑性眩晕：系由大脑颞上回前庭皮质区病变所致。眩晕与脑干性眩晕相似，无听力障碍和恶心、呕吐等症状，但可伴有邻近大脑受损症状和体征。常以癫痫先兆或癫痫发作形式出现，可有癫痫性异常。④小脑性眩晕：主要是由小脑绒球、小结叶病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，无耳鸣和听力障碍，但常有同侧脑实质受损的其他症状和体征。
(4)颈性眩晕：
多由颈椎增生或椎动脉病变等引起内耳迷路或/和前庭神经核缺血所致。除出现耳性或/和核性眩晕症状外，常伴有颈椎增生或脱位、椎动脉狭窄或缺如，以及椎动脉压迫试验阳性等临床症状。颈椎病导致的眩晕既可以是周围性的(内耳迷路缺血)，也可以是中枢性的(椎动脉压迫)，需要根据患者的临床表现等资料进行分析。
5．眩晕的定性诊断：
因眩晕不仅可由神经系统本身疾病所引起，也可继发于其他系统疾病，故眩晕的定性诊断必须从整体出发进行全方位的分析；再因眩晕病变的定位也有助于病变性质的推断，故眩晕病变的定性与定位诊断多是相互参照和同时进行的。临床上的常见病因有：
(1)感染：
起病急或亚急性，病情于数日或数周内达到高峰。神经体征较广泛，病前或/和病中多伴有感染、发热史，血象和脑脊液检查可有炎性反应。如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎和脑膜炎等。高热患者的眩晕发作多因高温血液刺激了半规管所致。
(2)血管性：
起病急骤，病情可于数分钟、数小时或数天内达到高峰。病前多有相应的血管性疾病既往史，并可有相应的阳性查体和实验室检查所见。多见于内耳迷路、椎动脉或后下小脑动脉缺血性损伤，以及小脑出血等。
(3)外伤：
有明显的颅脑或/和耳部外伤史。起病急，大多在外伤后立即或稍后出现眩晕发作，影像学检查可发现伤及内耳迷路的岩骨骨折、脑蛛网膜下腔或/和脑干的出血。
(4)中毒：
具有明确的毒物接触史或耳毒药物服用史。急性中毒起病急和伴有急性中毒症状；慢性中毒则起病隐袭，多与职业或环境有关。病史询问或相关化验检查有助于诊断。
(5)肿瘤：
起病缓慢，呈进行性加重，其中以小脑桥脑角部位的听神经瘤、胆脂瘤最为多见。前者大多伴有耳蜗神经及其他邻近颅神经受损症状和体征。颅内肿瘤长大影响脑脊液循环时还可伴发头痛、呕吐和视神经乳头水肿等颅内压增高症状。
(6)代谢障碍：
大多起病缓慢，具代谢障碍病史及其相应的化验表现。如糖尿病、尿毒症和黄疸病等。
(7)先天遗传病：
多幼年发病，少数也可在成年后发病。如扁平颅底和Arnold－Chiari畸形等，由于小脑、脑干和基底动脉受压而导致眩晕和相应的神经体征。相应的影像学改变可协助诊断。
(二)晕厥或晕厥前的诊断
1．晕厥或晕厥前的临床解剖生理：
晕厥的根本原因是大脑灌注不够(传统原因中还包括低血糖、低氧血症等血液成分的变化)。因此，一切可以导致血压下降，心脏排出量下降的疾病，只要导致大脑低灌注足够严重时，多可导致晕厥发生，无意识丧失则称为晕厥前。
2．晕厥的临床表现：
晕厥主要是大脑灌注不够，因此主要表现为一种虚脱的症状。晕厥前有头晕、心慌、出汗、眼前发黑等表现，继而出现短暂意识丧失。意识恢复之后，有一种疲乏的感觉。需要鉴别的疾病主要是癫痫、癔症等疾病。
3．晕厥或晕厥前的诊断流程：
针对晕厥或晕厥前的患者，需要从4个方面进行诊断分析。
(1)脑源性晕厥或晕厥前：
主要是入脑大动脉严重狭窄或梗阻导致的脑灌注不够，如颈内动脉闭塞等。需要对颈部及颅内大动脉进行仔细检查。有时头部影像学检查，如头部MRI，可以发现脑灌注不够的影像学证据。
(2)心源性晕厥：
如心律失常、心肌梗死急性发作等。
(3)迷走反射性晕厥：
如颈动脉窦受压、排尿性晕厥、肺栓塞等。
(4)血液成分变化等：
如低血糖发作、一氧化碳中毒等。
通过上述诊断流程，可以对晕厥或晕厥前患者进行明确的定位诊断。由于晕厥或晕厥前的病变性质很单纯，即脑灌注不够(包括低血糖及低氧血症)，因此定性诊断主要体现在鉴别诊断上，即非脑灌注不够导致的短暂意识丧失，主要是癫痫、癔症、中毒等。
(三)行走不稳
有时患者主诉的'头晕'实际上是行走不稳，病因很多，如大脑病变中的脑梗死等、脊髓病变、周围神经病变。另外，有些躯体疾病，如骨骼肌及骨关节病变；各种感觉功能异常(如屈光不正等)的病变等，均可引起行走不稳而以'头晕'为主诉就诊。很显然，这些疾病的诊断涉及从中枢神经系统到骨骼肌，乃至躯体其他部位的疾病，因此需要仔细鉴别和排查。
(四)不典型头晕
除了上述可以明确的'头晕'原因之外，有时患者仅仅主诉头发沉，持续的昏昏沉沉不清晰感，头重、头闷，头重脚轻和不稳感，多于行、立、起坐中及劳累时加重等，临床上无法查出和神经系统、循环系统、血液成分相关的器质性疾病，称为不典型头晕。有时是因为有脏器功能障碍，如尿毒症、肝功能障碍等慢性躯体性疾病；有时就是慢性疲劳综合征。另外，很大部分的患者实际上是抑郁症及焦虑症等精神心理障碍所致。
因此，对于主诉'头晕'的患者，针对其4种类型安排诊疗计划是非常重要的，这样可以避免误诊、漏诊，及时分辨出轻症与急重症'头晕'，指导及时、合理、有效的治疗。
