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赵立铭 中国中医科学院西苑医院检验科 随着生二胎政策的放开，不少人已蠢蠢欲动。然而要想生育一个优质健康的宝宝，就不得不进行孕前检查。不少怀孕的妇女非常不幸地出现流产、死胎或胎儿畸形等问题，这其中许多都与母亲存在病毒感染有关，其中“TORCH”感染就是严重危害新生儿健康的重要因素之一。因此，为减少病残儿的出生率、提高出生人口素质，需积极做好“TORCH”感染的血清学筛查以便尽早发现不良妊娠并及时处理。同时对新生儿也应常规开展“TORCH”检测，了解新生儿“TORCH”感染状况，以便早干预、早治疗。 一、什么是“TORCH”感染？ “TORCH”一词最早由上个世纪70年代初Andre Nahmias提出。指在孕期感染可能会导致胎儿畸形和功能障碍的一组病原体。是由5种病原体英文的首字母组成，T指的是刚地弓形虫（Toxoplasmosis，TOX），O指的是其他病原微生物（others，如：柯萨奇病毒、梅毒螺旋体、HIV病毒、微小病毒等），R指的是风疹病毒(Rubella，RV) ，C指的是巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)， H指的是单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus，HSV)，分I型II型 。孕妇被“TORCH” 病原体感染后，通常表现为隐性感染，无症状或轻微症状，但有可能垂直传播给胎儿, 引起宫内感染导致流产、死胎、早产，即使幸存也可能遗留中枢神经系统的损害、先天性心脏病等。这些病原体在人群中的感染非常广泛，人被感染后，将终身携带，正常成人的免疫系统能产生保护性抗体。 孕期发生“TORCH”感染，虽绝大多数表现为无症状的隐性感染，但可经胎盘传染给胎儿，孕早期感染率虽低，但对于胎儿的损害严重，可导致胎儿严重畸形甚至流产、死亡。弓形虫感染主要侵犯胎儿的中枢神经系统，可导致胎儿脑积水、小头畸形、胎儿肝脾肿大、腹腔积液、胎儿生长受限等，新生儿可出现抽搐、脑瘫、视听障碍、智力障碍等。风疹病毒感染可导致胎儿先天性风疹综合征(CRS)。耳聋、白内障、先天性心脏病是CRS最常见的三联症，有些并不是出生后立即发生CRS，而是出生后数周、数月甚至数年后才逐渐表现出来。有文献报道，在孕早期感染者，胎儿90%受影响，妊娠12周后感染，胎儿50%受影响，其中15%l～50%可发生畸形，而20周以后畸形发生罕见。可见胎龄越大，畸形发生率越小。巨细胞病毒感染主要侵袭和损害中枢神经系统、心血管系统及肺、肝、肾等器官造成畸形、流产、死胎等，妊娠期复发性巨细胞病毒感染其危害性小于原发性感染。单纯疱疹病毒感染主要表现为脉络膜炎、视网膜炎、晶状体混浊、心脏异常如动脉导管未闭、肢体异常如短指或短趾、脑发育不良、脑积水等，亦常见流产、早产等。生殖器官以外的感染多由单纯疱疹病毒Ⅰ型引起，而生殖器官的感染多由单纯疤疹病毒Ⅱ型引起。 二、“TORCH”检测的方法 1.直接指标：利用分子生物学的方法（PCR）对病原体本身（病毒抗原、病毒DNA、RNA）进行检测。检测的是病毒本身，与病毒的复制规律和潜伏位置等特性有关，适合用于“TORCH”感染的诊断。（目前检验科尚未开展） 2.间接指标：查抗体（IgG、IgM）。是病原体感染后人体产生的免疫应答指标，与机体的免疫功能有关，主要用于感染的筛查和孕妇免疫状态的评估。IgG、IgM 应同时检测。 “TORCH”感染后，患者特异性抗体IgM、IgG可迅速升高，IgM出现早，可持续6-12周，IgG出现晚，可维持终生。因此，我们常把IgG阳性看作是既往感染，而IgM阳性则作为初次感染的诊断指标。 需要做“TORCH”检测的人群：
三、 “TORCH”检测的目的 “TORCH”检查是作为妇女怀孕期间生殖道感染的常规检查项目，主要目的： 1．孕前检查：评估育龄妇女的免疫力，了解其是否感染过相关病原体。若是高危人群可考虑注射疫苗，加强监测。 2．孕期检查：与孕前情况作比对，判断感染的状态，评估产前诊断宫内感染的必要性。 3．出生后检查：对新生儿进行“TORCH”检测，可提供产后先天感染的证据。 但需要知道以下两点： 1．孕妇感染，胎儿不一定就被感染。 2．宫内胎儿被感染不一定胎儿就先天缺陷。 四、“TORCH”检测的间接指标（优生优育系列）结果解读 目前“TORCH”8项血清学检测包括：巨细胞病毒IgG抗体（Anti-CMV）、巨细胞病毒IgM抗体（Anti-CMV）、风疹病毒IgG抗体（Anti-RV）、风疹病毒IgM抗体（Anti-RV）、弓形虫IgG抗体（Anti-TOX）、弓形虫IgM抗体（Anti-TOX）、单纯疱疹病毒IgG抗体I（HSV I ）、单纯疱疹病毒IgG抗体II（HSV II ）。 “TORCH”不同类型抗体结果判断意义（成人）
注： 1． IgM（-），IgG（-）：提示从未感染过该种病原体，可以妊娠。也表明孕妇为易感人群。需在孕期随访监测，必要时可提前3个月注射疫苗，如：风疹疫苗。 2．IgM（-），IgG（+）：曾经感染过这类病原体或接种过疫苗，并且已产生免疫力，无需做进一步检测，胎儿感染的可能性很小。 3．IgM（+），IgG（-），：1）.可能为原发感染的早期阶段；2）.也有可能是类风湿因子等因素对IgM抗体检测的干扰而造成的假阳性结果。需2-3周后复查，如IgG阳转，为原发急性感染，如果IgG检测结果仍为阴性，则原先的IgM检测结果为假阳性。 4．IgM（+），IgG（+）：表明孕妇可能为原发性感染或再感染。需要判断该感染是怀孕之前的既往感染的再次复发还是怀孕后出现的原发感染，如果是前者，则胎儿将有充分的母体免疫作为保护，危害和风险较低。反之，如果是怀孕时的原发感染，则母体很有可能将病毒传染给胎儿，危害胎儿的正常发育。这时可借IgG亲和试验加以鉴别。 以巨细胞病毒感染为例见下图： 在巨细胞病毒感染的血清学模式中可以看到，在出现病毒血症后不久，抗CMV的IgM和IgG抗体几乎同时出现，IgM抗体在感染后约4至6个月达到峰值，然后抗体滴度开始下降，并最终转变为阴性。而IgG抗体水平则逐步升高达免疫水平。如果多年后再次妊娠，尽管该孕妇对CMV病毒已有保护性，IgG抗体阳性，但也会出现IgM血清学阳性的检测结果。其原因可能是由于妊娠期孕妇的免疫系统受到了抑制，导致CMV病毒的重新复制，出现IgM抗体阳性。而在CMV感染初期，人体免疫反应相对较弱，亲和力，即抗体与病毒的结合力低。随着感染的进程和时间的推移，免疫系统通过B淋巴细胞克隆选择，IgG抗体的与病毒的结合会逐步增强，即 IgG抗体亲和力会随时间升高（见上图）。检测IgG抗体与病毒的的结合强度可以帮助判断感染发生的时间和病程。 大部分感染巨细胞病毒的孕妇，约需4个月时间形成高亲和力抗体，如果该孕妇处于妊娠早期，IgG亲和力高，可以判断CMV感染时间是在怀孕之前，因此对胎儿危害小。 如果抗体亲和力低，则约有40%的几率会将病毒传染给胎儿，需通过羊膜穿刺术、羊膜穿刺PCR等方法进一步检查，以明确病毒是否已传染给胎儿。 “TORCH”感染诊断流程（以巨细胞病毒CMV感染为例）： 目前“TORCH”筛查并不是孕前或孕期检查的必查项目，但根据2011年中华医学会妇产科学分会产科学组提出的《孕前和孕期保健指南(2012)》：“TORCH”筛查被列为孕前3个月首选备查项目。若怀孕后发生急性感染，可能会发生流产、早产、宫内死胎等，这会给孕妇及家人造成巨大的心理负担，这是谁都不愿看到的。所以孕前“TORCH”筛查还是非常重要的。每一位打算怀孕的女性都应该在准备怀孕前至少提前3个月作此检查，检查报告应由专业医生评估解释。高风险的人群更是不应错过此项检查，重视产前筛查与产前诊断，避免宝宝出生缺陷。 说明：本文为中华检验医学网、检验医学微信公众平台全网首发，转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 |
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