萌妹子课堂——进行性肌阵挛癫痫(PME)

 

大汉值班遇到一个进行性肌阵挛癫痫的患者，今天就查查书，和大家一起学习一下：

进行性肌阵挛癫痫(progressivemyoclonic epilepsy; PME)是一组很少见的、与遗传密切相关的疾病，可发生于任何年龄，通常于儿童或青少年时期起病，其临床特征为：病情进展性、预后不良，癫痈形式多样、伴有肌阵挛，进行性神经功能退化等。PME主要可以分为六种不同的类型:神经元蜡样脂褐质沉积病(neuronal ceroid lipofuscinosis，NCL), Lafora病、Unverricht-Lundborg病(Unverricht-undborgdisease，ULD，波罗的海肌阵挛)、涎酸沉积病(Sialidosis，樱桃红斑-肌阵挛综合征)、肌阵挛癫痈伴破碎红纤维病(myoclonic epilepsy withragged red fiber，MERRF)、齿状核红核苍白球路易体萎缩(Dentatorubro-PallidoluysianAtrophy disease DRPLA)。

 

1. Lalora病:该病为常染色体隐性遗传病，目前前发现的两个致病基因分别定位于染色体6q24(EPM2A,Laforin基因)和6p22 (EPM2B基因)分别编码酪氨酸磷酸酶和F3泛素蛋白连接酶，参与调节糖代谢及神经元突触传导。

临床特点：Onsetof Lafora disease is between 8 and 18 years of age. The first symptoms are headaches,difficulties in school, myoclonic jerks, generalized seizures, andin many cases visualhallucinations of both epileptic and psychotic origin.Myoclonusis distal, erratic, triggered by light and sound stimulation,and enhanced with emotion.Themyoclonus, seizures, and hallucinations gradually worsen and become intractable.For many years, patients maintain contact and communication, interrupted byextremely frequent myoclonic absence seizures. They remain conscious of theirdeterioration until late in the course of the disease and often exhibitdepression. Gradually, dementia sets in and by the tenth year after onset thepatient is in near-continuous myoclonus with absences, frequent generalizedseizures, and profound dementia.

多数患者发病前无其他表现，部分患儿在儿童期可出现高热或非高热惊厥。多以全面强直阵挛发作为首发症状，同时可伴发视觉性发作，继之出现严重的肌阵挛发作，最初的急阵挛发作表现为不频繁，非对称性，动作幅度较小。随着疾病的进展，肌阵挛为对称性、阶段性、幅度增大、频率明显增加，同时出现失认、言语障碍，记忆力下降等进行性认知功能障碍以及共济失调。可伴发抑郁躁狂等精神障碍。

脑电图表现：多随病情进展，呈弥漫放电，或局限性、多灶性放电，易被低频闪光刺激诱发。

活检可发现该病多数患者神经系统、心脏、肌肉等组织细胞中存在PAS染色阳性的葡聚糖沉积物Lalora小体，对于活检未发现Lalora小体的患者也不能完全排除此病，可根据临床表现、基因检测等确诊回。

(A)SeverallargeLaforabodiesarelabeledLB. (B) Electronmicrograph of Lafora bodies (LB) in neuronal processes.

预后：多数患者于发病后10年内死亡。Death is frequently secondary to aspiration pneumoniaduring status epilepticus

 

2、Unverricht-Lundborg病:常染色体隐性遗传病，主要为人体21号染色体上肤蛋白酶抑制剂B(CYSB)基因(PMElA)突变引起机体各组织细胞异常凋亡或通过抑制组织蛋白酶活性引起神经系统变性。

发病年龄：Onsetof Unverricht disease is between 6 and 13 years of age.

临床特点：This disease differs fromother PME in that it is progressive only in adolescence（仅在青春期发病）,with dramatic and increasing myoclonus in the first 6 years. Jerks consist of actionmyoclonus triggered by any attempt to voluntary movement, posture, stress, andexternal stimulation; the adolescent is sometimes suspected of conversion（容易被误诊为转化障碍）,and is soon confined to the wheelchair. Seizures occur more often on awakeningand usually respond to medications during this time, but myoclonus does not.（癫痫对药物反应好，而肌阵挛对药物反应不好）。

首发症状为肌阵挛抽动，意识清醒时出现自发性动作性肌阵挛，不规则，不同步，对光刺激等敏感，可合并强直-阵挛发作，小脑性共济失调，构音障碍和痴呆。

脑电图：异常可先于临床症状，表现双侧同步棘慢波和多棘慢波爆发，进行性散乱的背景节律，光刺激可出现双侧4-6Hz暴发性尖波和复性棘波。视觉诱发电位高度异常。与其他类型PME不同的是ULD患者睡眠脑电图多无异常。EEG shows generalizedspike-waves triggered by photic stimulation, but the basic background rhythm remains normal.

头颅MRI检查可无异常或有局部、全脑萎缩征象但无特异性。

Treatment at that stageby a combination of valproate, zonisamide, levetiracetam and especially highdose piracetam may be effective. By adulthood, the disease stabilizes andmyoclonus and ataxia may improve. Seizures remain controlled and there isminimal or no cognitive decline. Adulthood is characterized by ongoing,sometimes severe, but no longer progressive myoclonus, almost normal cognitivefunctions, controlled epilepsy, and the possibility of a normal life span

  

 3. NCL:神经元蜡样质脂褐质沉积病。一组以脑、视网膜萎缩，自体脂褐质色素在中枢神经系统和其他器官组织的沉积为特征的溶酶体贮积病。其中成人型，又称kufs病，为NCL的比较少见类型，与其他类型相比本病患者发病较晚，平均年龄为30岁，一般没有进行性视力损害，除了典型的癫痫发作、进行性认知功能障碍及共济失调外，肌阵挛发作有明显的光敏感性。

脑结构影像学检查无特异性。脑电图背景活动缓慢，有广泛性棘波，对光刺激不敏感。通常皮肤活检可见曲线型包涵体和特征性指纹印迹(fingerprint)沉积，末梢血淋巴细胞可有空泡变性。预后：患者多在发病后10年死亡。

 

4肌阵挛性癫痈伴碎红纤维病(MERRF): MERRF属于线粒体脑肌病，为线粒体母系遗传病。

临床特点：主要症状为肌阵挛、强直阵挛、不典型失神、部分性癫痈发作和共济失调以及痴呆等，其他系统可出现身材矮小，色素沉积性视网膜病变，心肌病，肾小球病变，周围神经病，四肢多发性对称性脂肪瘤。

脑电图：示慢性进行性背景活动减慢，广泛性2-5Hz棘-慢波或多棘-慢波放电，部分患者有枕部癫痈性放电，对光刺激敏感。视觉诱发电位通常巨大。

神经影像学检查：脑基底核团一般比脑皮质病变严重，可见基底核萎缩钙化等。

骨骼肌活检：可见典型的破碎样肌红纤维。

5唾液酸沉积症：常染色体隐性遗传病。基因位于6p21.3，称为NEU1，编码唾液酸酶或神经氨酸酶，该酶缺失和功能异常可导致低聚糖在体内细胞中贮积。

   临床特点：发病年龄8-15岁，主要特点是自发性肌阵挛、进行性视力损害、全身性癫痈发作、小脑性共济失调、共济失调和眼底有特征性樱桃红斑。发病后数年出现肌阵挛，多肌阵挛和意向性肌阵挛。其他症状有手、足烧灼性疼痛和晶体混浊等，一般智力损害较轻。

   脑电图出现弥漫性10-20Hz正向尖波，肌阵挛发作时为10-20Hz同步放电。

 

6齿状核红核苍白球下丘脑神经核萎缩(DRPLA):为罕见常染色体显性遗传病，日本发病率最高，发病年龄不定。该病有3种临床表现型:PME型、手足徐动型、假性亨廷顿型。20岁之前发病的患者一般为PME型，主要表现有癫痫发作、肌阵挛、共济失调、智力障碍。脑电图常为正常背景电活动伴阵发性闪光相关性放电，神经影像学检查显示小脑、脑干，特别是脑桥背盖萎缩，病理显示一致性齿状核、红核、苍白球和下丘脑神经核联合变性。本病是由12p13.31基因CAG序列重复不稳定引起的，基因检测发现CAG异常重复扩增可确诊。

 

PME总结：临床症状：1：肌阵挛伴不同形式的癫痫发作。2、全身或部分肌群的短暂收缩3、精神运动发育迟滞或倒退。脑电图：1、背景以低幅快波为主，2、发作期双侧有尖慢、多棘慢等的复合波，3、其位置不固定。治疗：控制发作：以丙戊酸钠为首选，丙戊酸钠联合氯硝西泮、苯巴比妥、左乙拉西坦、托吡酯。但禁用于MERRF，因为抑制血清肉碱吸收。常规的抗癫痫药可加重病情如：卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、苯妥英钠，唑尼沙胺及大剂量吡拉西坦对控制肌阵挛有效，对于药物难治性癫痫，通过VNS取得较好效果，手术切除对PME无效果，VNS可减少PME患者癫痫持续状态或全身性癫痫发作，但是可能不能控制一些患者的肌阵挛、小脑症状和智力情况。