“挽救性治疗”，能扭转乙肝耐药

作者：复旦大学附属华山医院 感染病科 尹有宽 主任医师 擅长：诊治乙、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、原因不明ALT升高和原因不明的肝硬化、各种肝硬化、重症肝炎、阻断乙肝母婴传染、甲胎蛋白升高等病，对长效干扰素、普通干扰素和拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦等抗病毒药应用和病毒基因变异耐药处理经验丰富

在乙肝病毒发生耐药后，调整抗病毒治疗方案称为“挽救性治疗”。抗病毒治疗过程中一旦发生耐药，需尽早加用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物进行挽救治疗。如发生拉米夫定或替比夫定耐药，可加用阿德福韦酯联合用药或换用（加用）替诺福韦酯；如阿德福韦酯耐药，可加用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦或换用替诺福韦酯；如恩替卡韦耐药，可加用阿德福韦酯或换用（加用）替诺福韦酯。目前尚未发现替诺福韦酯的相关的耐药。有条件者可根据2015年世界卫生组织乙肝指南推荐：对于明确或可疑存在拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定耐药的患者，建议换用替诺福韦调整治疗。“挽救治疗”同样需要尽量避免单药序贯治疗，应该加用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。有临床研究显示，单药序贯治疗可筛选出对多种核苷（酸）类似物耐药的变异株，严重影响后续治疗的效果。

因此，对于慢性乙型肝炎患者应长期管理。选用临床上要设法预防、延缓耐药的发生，治疗过程中应避免“序贯治疗”，同时及时发现耐药、及早进行挽救治疗。有效地预防、控制耐药的发生是更持久抑制病毒和提高慢性乙型肝炎患者长期疗效的关键。对于抗病毒治疗的患者，怎么能避免耐药、甚至避免挽救性治疗的关键是首次选用抗病毒药物时，应选择耐药率极低、抗病毒效力强的恩替卡韦或替诺福韦治疗，避免使用拉米夫定等耐药率较高的抗病毒药物。