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李丽华 主任 天津市眼科医院视光中心主任、天津万里路视光培训学校校长、中华医学会眼科学分会视光学组委员、中国眼镜协会视光专业委员会副主委 论坛：Vision China 2016（2016年7月28日~31日） 录音整理/编辑/排版：慕歌；插画：五月（眼视光观察） 专业编辑：视光菌（眼视光观察）  视光中心已经成为眼镜、眼视光行业或是眼科议论的焦点、热点问题，而且我们还要多一些思考，怎样在视光中心的建设上，把专业、专业服务做得更好。所以今天和大家聊聊，怎样去建立专业的服务流程，让传统的验光配镜服务能够真正变成视光服务。
天津眼科在上世纪80、90年代，一直做的是验光配镜服务。从90年代末和国外接轨，了解到他们所做的一些视光服务，给人们眼睛的健康带来了好处，能够解决眼睛的很多问题，我们就从流程入手，做了一系列的工作——
“十五步验光法”是我们坚持这么多年在所有连锁店推广应用的专业服务项目，通过这样的流程，目标就是让所有到天津眼科验光配镜中心检查眼睛，进行屈光不正矫正、功能性眼病筛查的患者，都能够享受到专业的视光服务。
第1步 | 初步问诊 和看病一样，我们需要了解，这个病患来的目的是什么。简单问诊其实不够，因为来问诊的患者可能自己都不清楚目前眼睛的问题和视光有关。
因为有很多人都在想，我是不是白内障啊，我是不是青光眼啊。当经过眼科医生确认没有眼病后他又会想，那我的眼睛不舒服、干涩是什么原因造成的呢？他并不认为是眼睛功能或是调节集合的下降，或是其他什么原因造成的。
所以，经过简单的问诊后，你的患者还不是很满意，所以要让患者知道，他现在的眼睛不舒服、干涩、酸胀、流泪、不能持久等，这些所有的问题，你是可以帮他检查出来并且帮助他，所以这就要进行我们的第二步。
第2步 | QOL视觉能力评估（问卷调查） 这个问卷调查实际是关于视疲劳，确切来说是集合不足引起的视疲劳的问卷调查。里面主要关注的是近距离阅读和工作时，有没有什么问题。如果问卷调查得了16分，那么就应该考虑视疲劳的问题。
接下来就要关注在这些问卷中得3分的项，这些项，就是为什么要给他做视功能检查、为什么要给他配功能性镜片，为什么要给他做视觉训练的原因。
当视功能出现问题，视觉品质就会受到影响，引起驾驶疲劳、阅读疲劳、工作效率下降等问题。所以这个问卷调查非常有意义。 第3步 | 远、近视力检查 在这里强调，近视力检查非常重要。很多时候我们比较重视远处矫正视力的检查，而忽略了近处视力。但很多孩子和年轻人，当他们有调节和集合问题的时候，会影响到近处的矫正视力。 第4步 | 眼部健康和眼压检查 我们还要进行眼部健康检查，测量眼睛的透光性，了解光学器官从角膜到晶体玻璃体是不是健康，晶体有没有一些点状浑浊。如果在不知道这些检查的情况下，只测量了屈光度，那么这个患者戴上眼镜后，觉得不舒服、不清楚，他就会有各种各样的抱怨。
但是，如果我们通过裂隙灯检查、眼底检查，已经知道了他眼睛的健康状况，也就知道了矫正视力是好还是不好。
如果有可能，应该给每个患者都测一个眼压。通过眼压测定，能够发现早期的青光眼或者患者的一些行为问题。比如我们现在已经进入到一个数字阅读时代，很多人每天都会有2小时以上使用数字设备、手机、iPad，大量近距离的使用，就会引起短暂的眼压升高，产生一系列不舒服症状。
第5步 | 电脑初查和角膜曲率检查 在使用综合验光仪验光之前，还要先进行电脑验光。电脑验光的这个结果并不是要输到综合验光仪里，而是要作为屈光检查的起点，看趋势。就像股票，它是大盘，要看是不是在涨。
在日常生活的时候，屈光度有没有受到调节的影响，看瞳孔遇光一瞬间的收缩，是不是正常的，是不是有调节的问题，要看角膜的曲率是正常的还是非常陡，通过这些检查结果来帮助我们选择处理和矫正方式，包括散光分布，要不要减度数等，所以电脑验光这个初步检查很重要。 第6步 | 主导眼和旧镜检查 在使用综合验光仪进行屈光检查之前，还要通过交替遮盖，看看患者有没有隐斜视，要查一下旧眼镜的度数。
第7步 | 综合验光仪屈光检查 这一步有非常重要的一点是要学会检影验光，很多管理者认为，采用综合验光仪验光之后，验光速度变慢，20分钟验完一个。 其实，我认为，采用综合验光仪验光之所以会慢，是因为起点不是检影，而是把电脑验光的度数植入进来，这就造成了很多困难费时的因素。如果验光过程非常长，在整个过程中，融入大量调节、集合的变化，会干扰度数的测量。如果会检影，做到双眼平衡，10分钟验完，这是最好的结果。 第8步 | 调节功能检查 给成人验光，结果是200度近视，这个度数就是他眼睛真正的度数，而没有任何调节参与吗？近视眼的定义是当调节静止时，那给成人验光有什么方法证明调节是不是静止的时候呢？
有的，通过NRA、BCC的检查。如果NRA的检查是 250，那么就可以证明，近视200度是他真正的度数，没有融入调节；但如果戴着-250查的NRA很低，说明这200度当中，有超前、假性的部分，有调节参与。
验光的时候，很多家长问我，主任你说我们这孩子屈光度数增长快吗？很多人都会说，你写作业、看电视这么多，我也不清楚快不快，但是，假设所有的孩子NRA和BCC检查正常，如果一个孩子的PRA是-600，一个是-300，一个是-100，那么谁增长快？那肯定是-100，因为他有大量的调节滞后，没有足够的调节力。
如果是一个成人，他会有视疲劳；如果他30岁，PRA-100会早老花；如果他是50岁的人，给他配一副渐进，PRA很低的话，这副渐进也只能戴一年，因为很快老花的度数就会增加。
所以这些数据，能够帮助去理解在临床中遇到的很多问题。例如有个患者300度，去年是150度，一定会担心屈光度数增长了150度还能不能戴啊？这时就需要看PRA：如果PRA超过了-300，新眼镜一定很舒服；如果PRA只有-100，那么新眼镜一定会不舒服。所以调节功能的检查，不是仅仅为了查这些数字，而是为了指导临床工作，解决实际问题。
第9步 | 双眼视功能检查 有些人屈光参差，一只眼-800，一只眼-500，担心屈光度数会增长比较快。如果没有双眼视，可能就放弃了双眼视功能检查，其实这是不对的，还应该去查单眼的调节力，要去看两只眼为什么有分别。
大多数有双眼视的人，要看他的AC/A。AC/A高的患者，需要给ADD处方，可能是20岁或30岁；而ACBA低、融像功能不好的患者，如果不做融像训练，那么他的近视增长一定会快，因为他会带动调节，还引起调节超前。
第10步 | 视光相关检查 可以有一些视光相关检查，进行眼轴测量、角膜地形图、像差等检查，给提供患者更好的诊断。
第11步 | 初步视光诊断 如果只是为了得到一个度数，那么这些检查就显得太繁琐。但是，和看青光眼、白内障、眼底病是一个道理，我们需要得到一些数据来验证这个患者到底是什么问题，所以其实得到的是视光的诊断，帮助我们去了解近视到底是哪种类型，双眼视怎么样。只有得到一个明确、详细的诊断，才能进行个性化屈光矫正方案。 第12步 | 个性化屈光矫正方案的制定（量“眼”订做） 为什么说近视不好控制？都是300度，都戴眼镜，有人就看得很清楚，有人就看不清楚；有人度数涨得快，有人涨得慢。 这是因为每个人的眼睛是完全不一样的：有人是眼轴长、有人是角膜曲率陡、有人是调节超前、有人是调节滞后、有人是集合不足、有人是集合过度。有人是调节不足引起的集合不足，有人是集合不足引起的调节超前，完全不一样。 所以，在矫正近视的时候，个性化很重要，你需要了解每一个患者的眼睛到底怎样，才能为他提供一个更好的个性化矫正方案。
例如，他需要视功能正常，非常注重镜片的品质，单光镜片就足够了。比如150度，那么配1.499的非球面镜片就已经非常好；当然如果有内隐斜、集合过度、AC/A高、调节超前的双眼视问题，可以给他多焦点镜片，给他ADD处方；如果有视疲劳，可以给他配抗疲劳镜片。但如果只是一个18岁以下的小朋友，配了抗疲劳镜片的同时还应该做调节训练；30岁左右的成年人配抗疲劳镜片也可以。 还有一些人会出现眼病问题，比如说斜视术后，脑损伤或是突然的一些神经麻痹造成的眼病问题；还有一些人会出现对比敏感度的下降、早期白内障、视网膜黄斑变性，可以通过染色或变色镜片来有效地提高对比敏感度。
还有一些人需要接受早接触镜，比如说软镜。非常建议大家用双盲法验配，通过我们的曲率和配置评估，帮助患者去选择最适合他角膜形态、评估状态最好的镜片，而不是卖给他镜片。
还有一些控制近视或是烧伤。大散光、圆锥角膜，外伤、斜视术后、准分子手术后，可以选择RGP；还有一些可以通过角膜塑形术来有效减缓青少年近视的快速发展。
还有视功能康复训练，功能性眼病的患病人群越来越多，数字视疲劳已经严重影响了人们的工作和学习，所以有一些患者出现视功能的下降。
视觉训练其实是我们每个人从一生下来，到今天都持续不断的结果，识字、吃饭、学走路其实都是一个训练的过程。有些人双眼和大脑配合不好怎么办，借助一些外力，通过这些训练来让他们配合得更好，所以我们可能会对一些屈光参差、弱视、早老花进行调节功能的训练，还可以进行一些改善阅读的训练。 小结（诊断与矫正方式）
集合过度：ADD或抗疲劳 散开不足：低矫处方 散开过度：三棱镜处方 单纯外隐斜：单光＋视觉训练 单纯内隐斜：ADD或抗疲劳 假性集合不足：单光＋视觉训练 第13步 | 病例的记录和保存 把所做的一切记录下来，便于追溯和总结，这是在专业升级中非常重要的一环。
过去我们在验光服务中，只给患者提供了处方、屈光度数，但现在如果我们能提供出完整的病历，就能知道他整个眼睛的发展，会了解到功能的变化，这样患者和我们的粘性会越来越好。
更重要的是，可以供我们学习，把相同的病历进行有效分析，通过数据统计，可以知道哪些是我们的问题，哪些是患者的问题。
比如遇到一些老年渐进的投诉，把10个病例放在一起去研究的时候，就能找出共性的东西，下次避免这类的患者配戴不适合的渐进，可以减少患者的投诉，提高患者的满意度。 第14步 | 眼镜的应用和矫正（非常重要） 在视光服务中，非常重要的是验和配的结合。视光师要推荐产品，要告诉患者用什么样的光学药物解决问题。而并不是说验完了，有度数了，就让患者自己去配副眼镜。不管你前面做得多好，当你告诉患者，你配眼镜去吧，那么前面所做的一切都毁了。就好比看完感冒，大夫让你自己去买药一样的道理。
你应该告诉患者，用什么样的光学药物来解决这个问题，到底选择的是球面、非球、渐进、多焦，要不要做训练，怎么戴、白天戴、晚上戴还是上课戴，都要给患者有个交代。 第15步 | 复诊交代 最后，还要根据不同的矫正方式，告知患者复诊的时间。
以上是我们天津眼科非常推荐的流程，希望更多的验光配镜中心或是视光中心的视光师，能够有自己规范的专业流程，只有这样，我们提供给客户的服务才是完整、有效的。
那么，这些流程应该怎么去管理呢？并不是建立这样的流程后，所有的视光师、验光师都能按流程去做。因为，人是有惰性的，特别是老一代验光师，他们已经习惯打个电脑验光度数、插个镜片这样简单的服务模式，突然改做这么复杂的视光服务流程，从内心来说他是抵触的。所以作为管理者，要融入一些管理的理念，让大家理解为什么要这样做。 除了分享个性化视光诊疗服务的15个步骤以外，李丽华主任还就如何做好视光服务的管理分享了天津眼科的经验，并给出了确切可行的建议。详细内容我们将在下周发布，敬请期待。 |
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