如何写医疗机构设置血液透析室申请申请

• 一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
  二、 本申请书一式2份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
  三、 受理机构请填写：广东省卫生厅
  四、 医疗机构基本情况项目联系人请填写：血液透析室负责人姓名
  五、 本申请书应附如下资料：
  医疗机构执业许可证（复印件）并盖章
  一、医疗机构基本情况
  名称
  性质 □综合性医院 □专科医院 其它：
  医院等级 级 等 其它：
  单位地址
  邮政编码 联系电话
  医疗机构负责人 联系电话
  项目联系人 联系电话
  电子邮箱 传 真
  总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人
  相应诊疗科目登记情况
  相应
  科室设置情况
  二、设置血液透析室科室基本情况
  肾内科基本情况 肾内科（或者内科肾脏病组）成立时间 年 月
  肾内科病房床位数 张，实际开放床位 张。
  2010年出院病人数 人次
  科室职工数 医师 人，护士 人，技师 人
  血液透析室基本情况 血液透析室成立时间 年 月
  目前血液透析室工作人员数 医师 人，护士 人，技师 人。
  目前血液透析室的建筑面积 ㎡
  目前血液透析机数量 台
  目前水处理机数量 台
  透析器复用机 台
  心脏除颤器 台
  简易呼吸器 台
  抢救车 台
  能够上网的电脑 台
  是否设立隔离透析间或隔离透析区 是 ，否 。
  三、血液透析室负责人简况
  姓 名 性 别 出生年月
  学历、学位 职 称 职 务
  专 业 专 长
  执业医师资格证书编号
  联系电话
  电子邮箱
  1. 何时何地开始从事本专业工作
  2. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
  四、血液透析室工作人员基本情况
  姓名 性别 年龄 学历 职称/职务 专业 从事本专业
  时间 医师（护士）执业证书编号 是否在三级医院血透室培训3个月以上
  五、真实性声明
  本人承诺所提供的资料真实、有效。
  科室负责人：
  医院法定代表人：
  单位公章
  年 月 日