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·论著· 黄色肉芽肿性胆囊炎的CT诊断价值与误诊分析*张建英1,2 蒋瑾2 母其文1 胡凌云1 张福州1 赵辉2 ( 1.川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072) 【摘要】目的 探讨黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)的X线计算机体层摄影(CT)表现特点及诊断价值，并对误诊原因进行分析，提高XGC的CT诊断准确率。方法 回顾性分析经手术病理证实的 XGC 20例的CT表现，分析其影像学特点。结果 20例中术前诊断正确4例(20%)，16例(80%)误诊。CT表现特征：CT平扫发现4例胆囊不同程度增大，9例胆囊缩小，20例胆囊壁均不同程度增厚；增强扫描发现7例增厚胆囊壁内可见低密度结节灶，12例黏膜线完整，肝脏、胆囊床模糊4例，肝脏局部性受侵4例，“夹心饼干征”4例；所有病例中12例合并胆囊结石，1例合并胆总管结石。结论 CT可以发现XGC的相关影像学特征，CT增强扫描后的“夹心饼干征”、低密度结节、黏膜完整和胆囊床清晰等征象，对XGC的诊断和鉴别诊断有重要价值。 【关键词】计算机体层摄影；肉芽肿性胆囊炎；诊断价值；误诊分析
黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecytitis, XGC)是一种特殊类型的慢性胆囊炎，是以胆囊肉芽肿及重度增生纤维化为特征的炎性病变，是一种少见的胆囊炎性病变[1-2]。其影像学表现与厚壁型胆囊癌相似，术前诊断困难，误诊率高[3-5]。因此，如何提高术前诊断准确率对临床诊治十分关键。现收集了南充市中心医院2010年1月～2016年3月间经手术、病理确诊的20例XGC患者的影像学资料，探讨并分析其计算机体层摄影(computed tomography CT)表现特点、诊断价值及误诊原因，以提高对本病的的认识及术前诊断的准确性，降低误诊率。 1 资料与方法1.1 一般资料 20例患者均经手术、病理确诊为XGC。20例患者中，男11例，女9例，年龄55～80岁，平均年龄64.8岁；病程1个月～5年，18例有右上腹反复发作的疼痛症状，发热9例，皮肤巩膜黄染3例，Murphy征阳性7例，20例直接胆红素升高，13例白细胞计数升高，8例患者CA19-9轻中度升高，1例合并肝占位，1例有乳腺癌手术史。 1.2 仪器与检查方法 采用Siemens Sensation 16层螺旋CT扫描，准直1.5mm，层厚 8 mm，层距8 mm，螺距1.2，管电压120 kV，管电流180 m As，增强采用高压注射器以团注法经肘前静脉注射威视派克80～100 ml，注射流率为2.5～3.0ml/s,分别于25～30 s及50～60 s，行双期(动脉期、静脉期) 增强扫描。17例行平扫+双期增强扫描，3例行平扫检查。 1.3 图像分析 所有患者的CT图像资料均由医院信息中心数据库传到工作站，然后在工作站上完成图像分析工作，通过薄层图像及MPR处理，主要观察胆囊壁增厚及强化情况，胆囊粘膜线是否完整，胆囊壁上是否有低密度结节，胆囊内情况及胆囊周围组织(主要是邻近肝实质及肝脏、胆囊间隙)改变情况，腹腔内、肝门区及腹膜后有无肿大淋巴结。 2 结果2.1 CT表现 均见胆囊壁不同程度增厚(3～15mm)，其中16例胆囊壁呈弥漫性增厚，增厚范围超过胆囊周长60%，见(图①)；4例呈局限性增厚(不超过胆囊周长的60% )，见(图②)；增强后增厚胆囊壁均不同程度强化，7例增厚胆囊壁内见低密度结节或条带状低密度影，结节边缘强化呈环形，中心无强化，表现为低密度带，见(图③、④)；4例增强扫描动脉期表现为典型夹心饼干征，见(图⑤、⑥)；12例胆囊内壁光整，增强扫描可见完整强化黏膜面，见(图④、⑥)；8例粘膜模糊，见(图②、⑤)；16例肝脏与胆囊之间间隙显示清晰，4例肝脏、胆囊间隙显示模糊，邻近肝实质内见片状低密度影，增强后双期扫描可见该区域肝实质轻度强化见(图⑤)，其中3例患者见肝脏局部小脓肿形成。胆囊腔：4例扩大(图③)，9例缩小(图⑤)。其他：12例可见胆囊结石(图⑤、⑥)，3例肝内外胆管扩张，1例胆总管结石，1例患者合并脂肪肝，1例见肝内多发占位(图①)，9例伴发单肾或多肾囊肿，所有患者均未发现腹腔内及腹膜后肿大淋巴结。 2.2 手术与病理 20例均行胆囊切除术，术后均经病理确诊为XGC，其中8例行腹腔镜手术，12例行开腹手术，术中见胆囊壁不同程度增厚(与术前CT表现一致)，均与周围组织有不同程度黏连，剖开胆囊后14例见结石(术前CT发现有13例合并结石)，3例发现肝脓肿。病理所见：所有患者胆囊壁内均见纤维组织增生伴炎性细胞浸润、泡沫细胞聚集形成的肉芽肿性结构。CT术前4例(20%)正确诊断为 XGC；16例(80%)误诊，其中7 例诊断为胆囊癌。  图1 黄色肉芽肿性胆囊炎的典型CT表现 Figure 1 Representative CT photographs of xanthogruanvlomatous cholecystitis 注：图①胆囊壁弥漫性增厚，呈均匀性强化(箭头)，胆囊腔缩小，邻近肝右叶区见低密度占位性病变(粗箭)。图② 胆囊壁局限性增厚，并见软组织结节影形成，凸向腔内生长，呈明显不均匀性强化(粗箭)。图③、④ 增厚的胆囊壁内见低密度结节影,增强扫描呈环形强化(粗箭)，胆囊内黏膜线走行连续，其中图③胆囊腔明显扩大(*)。图⑤、⑥ 胆囊壁弥漫性增厚，胆囊腔变小，增强扫描胆囊壁浆膜层及黏膜层明显强化，肌层强化较弱,呈”夹心饼干征” (箭头)，胆囊腔内见高密度结石影(粗箭)，图⑤、⑥中肝脏与胆囊间隙模糊，胆囊轮廓模糊，并见炎性渗出，邻近肝实质内见片状强化区。 3 讨论黄色肉芽肿性胆囊炎又称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎、蜡质样组织细胞肉芽肿、胆汁肉芽肿性胆囊炎，是一种良性、少见特殊类型的胆囊炎，其发病率占胆囊炎性疾病的的1.46%～5.0%[1,2,5]。Christensen和Ishak于1970年首次报道了该病，1976年，Mccoy将其正式命名[6]。该病男女均可发病，一般女性多于男性，临床表现无特征性，与急性或慢性胆囊炎的临床特征、体征相似，其中不少患者可扪及压痛性肿块[3-4,7-8]。本组实验室检查提示20例直接胆红素升高，13例白细胞计数升高，8例CA19-9轻中度升高。XGC的发病机制目前尚不清楚，一种说法是胆囊管阻塞造成胆囊腔内压增高，胆囊黏膜溃疡渗入胆囊壁，引起胆囊壁黄色肉芽肿性反应所致；一说为胆囊结石和慢性、反复发作的感染，造成胆囊壁变性和坏死，继而形成胆囊壁内脓肿，后者可能变为黄色肉芽肿[8]；也有学者认为，XGC与高脂血症存在一定的联系，高脂血症导致的循环系统中血黏度增高，病理可见泡沫细胞及与肉眼下的黄瘤存在一定联系[9-10]。XGC的治疗首选胆囊切除术，包括完全胆囊切除术和部分胆囊切除术，若考虑XGC和胆囊癌有并存的可能，则胆囊周围组织扩大切除术是有必要的[1-2,6,10]。 3.1 XGC的影像学特点 XGC的CT诊断影像学表现特点有如下几方面。(1)XGC常合并胆囊结石、慢性胆囊炎，文献报道XGC合并胆囊结石比例高达85%～100%[4,8,11]，结石常位于胆囊颈部，本组20例XGC中14例(85%)合并胆囊结石，表明XGC的发病与胆囊结石密切相关。(2)XGC常呈现胆囊壁不同程度增厚，其中以弥漫性增厚多见(本组中有16例，占80%)，胆囊底部更为突出，壁内见多发低密度结节或低密度带，而囊腔变小而不闭塞，内壁光整。(3)“夹心饼干征”，即增强扫描时胆囊黏膜层及浆膜层明显强化，中间肌层强化较弱，此为本病的特征表现[2,6]。本组中有4例出现了典型的“夹心饼干征”。(4)增厚的胆囊壁内见低密度结节影，增强扫描无明显强化，此亦为本病的特征表现[12-14]，本组有7例增厚胆囊壁内可见，其对应病理上为黄色肉芽肿结节,即为增生的纤维细胞、组织细胞、泡体细胞、多核巨细胞，夹杂不等的胆固醇结晶等构成,因主要富含脂质或胆固醇，因此CT值更低, 增强扫描无明显强化为特征[8,14]。(5)XGC 容易累及胆囊周围组织[13,15-16]，胆囊窝周围脂肪间隙模糊，累及肝脏组织时与肝脏组织粘连，增强后多表现为不均匀轻度强化，强化的程度略低于肝脏组织，其机理可能是胆囊炎刺激邻近肝实质充血或胆囊静脉血流量增加并直接回流至邻近肝实质[17]。本组有4例出现胆囊周围脂肪间隙模糊，与相邻肝脏分界不清，邻近肝实质内见一过性强化，并见小脓肿形成，主要是由于大量炎性细胞浸润、受累组织粘连水肿，受累肝脏纤维组织增生所致[16]。(6)通常无门腔间隙、肝门及腹腔动脉周围淋巴结肿大，无肝脏转移等恶性肿瘤的影像学表现[4,7], 本组病例均未发现有腹腔内及腹膜后肿大淋巴结。 3.2 XGC的误诊原因 鉴于XGC的临床及影像学表现缺乏特异性，不能为临床诊断提供特异性及可操作性依据，术前极易误诊[3-5,18]。本组术前诊断正确4例，16例误诊(误诊率80%)，其中7例误诊为胆囊癌。分析CT误诊原因: (1)临床表现：①XGC可表现为急性或慢性胆囊炎的临床特征，如反复出现右上腹疼痛、梗阻性黄疸、发热、Murphy征阳性、白细胞计数升高等胆囊炎急性发作的表现；②XGC的发病率低，临床少见，对其认识不足及重视不够；③受相关病史、影像学检查及实验室标指标的影响，如合并肿瘤病史、合并肝脏占位、合并肿瘤标志物CA19-9升高等，这些常提示为胆囊癌。(2)影像学表现：① XGC的胆囊壁不断增厚，并与周围器官或组织发生粘连而形成肿块，且和邻近器官分界不清，形态上接近胆囊癌表现；②对XGC胆囊壁上结节性低密度病灶即单个或多个黄色肉芽肿结节在CT增强动脉期、门脉期的表现认识不够；③对XGC的胆囊壁增厚，尤其伴有局部肿块形成时，易误认为胆囊癌的原发病灶；④对XGC与肝脏胆囊床面及周围组织的紧密粘连，易误认为胆囊癌侵犯；⑤同时发现邻近脏器的占位病变，易联想到癌性病变。 3.3 XGC与胆囊癌的CT鉴别 XGC在影像学、形态等方面都易误诊为胆囊癌[3-5,18-19](本组16例误诊中有7例，占43.75%)，故应注意与胆囊癌的鉴别诊断，尤其应与壁厚型胆囊癌鉴别，胆囊癌为胆系最常见的恶性肿瘤，可能与胆囊结石及慢性胆囊炎的长期刺激有关，易发生于中老年，以女性为多，也常表现为右上腹持续性疼痛，胆囊癌厚壁型常呈局限性不规则或结节状增厚，胆囊癌常见胆囊黏膜破坏，向腔内生长，胆囊腔变小、甚至闭塞，可以累及周围肝实质，增强后，局部增厚胆囊壁明显强化，同时可见胆管受侵、不规则狭窄和上部扩张，晚期可见肝门部、十二指肠韧带及胰头部淋巴结肿大；XGC胆囊壁以弥漫性增厚较多见，增厚的胆囊壁内可见低密度结节影，局限在胆囊壁，胆囊腔可变小、但不闭塞，黏膜线完整，呈“夹心饼干征”改变，肝-胆界限较为清晰，对肝脏“浸而不连”，胆囊轮廓存在，未见浸润胆总管，不容易发生腹腔内、腹膜后淋巴结肿大；以上不同的CT征象都有助于鉴别二者。 4 结论XGC患者的CT表现特征，可有胆囊壁弥漫性增厚、胆囊壁内低密度结节、夹心饼干征、粘膜线完整等。虽然术中观察和组织病理学检查是诊断XGC的精确方法，但CT仍是目前认为术前诊断XGC比较有价值的检查方法，可为本病的诊断及鉴别诊断提供重要依据。 【参考文献】 [1]Enomoto T, Todoroki T, Koike N, et al.Xanthogranulomatous cholecytitis mimicking stageⅣgallbladder cancer[J].Hepatogastroenterology, 2003, 50 (53):1255-1258. 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The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan, China; 2. Sichuan Academy of Medical Sciences, Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072, China. 【Abstract】Objective To analyze the CT features, clinical diagnostic value, and the causes of misdiagnosis for xanthogranulomatous cholecytitis (XGC) and improve its diagnostic accuracy.Methods The CT features of 20 patients of XGC confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed, and the imaging features of XGC were analyzed. Abdomen CT scans with and without contrast enhancement were performed in all patients.Results Only 4 cases was correctly diagnosed before surgery in all patients. CT features of XGC were included gallbladder enlargement in varying degrees (4 cases), gallbladder shrinking (9 cases) and gallbladder wall thickening (20 cases) by CT common scan. CT enhanced scan findings included hypodense nodules in the thickened walls (7 cases), continuous mucosal line (12 cases), fuzzy gallbladder and liver (4 cases), local infiltration of liver (4 cases), and “hypodense band” sign (4 cases). 12 patients were complicated with calculus of gallbladder. 1 patient was complicated with calculus of common bile duct. Conclusion The relevant imaging features of XGC can be found by CT scans. After contrast administration, hypoattenuated areas presented in thickened gallbladder wall, “hypodense band” sign, and continuous mucosal line on contrast-enhanced CT are very important for the diagnosis and differential diagnosis of XGC. 【Key words】Cholecystitis; Granuloma; Tomography; X-ray computed; Misdiagnosis 基金项目：国家自然科学基金(81100929) 通讯作者：蒋瑾，教授，主任医师，E-mail:wuj38890570@sina.com 【中图分类号】R814.42 【文献标志码】A doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.04.022 (收稿日期：2016-08-09； 修回日期：2017-01-04;编辑：张小平) |
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