脑卒中合并前列腺增生患者尿动力学变化与疗效评价*

·论著·

脑卒中合并前列腺增生患者尿动力学变化与疗效评价*

邓青富 朱礼坤 朱永生 裴利军 巫建彪 杨海帆

(西南医科大学附属医院泌尿外科, 四川 泸州 646000)

【摘要】目的 探讨脑卒中合并前列腺增生(BPH)患者的尿动力学变化及临床治疗效果评价评价。方法 选取2009～2014年72例脑卒中合并BPH患者的尿动力学和治疗效果的资料，总结脑卒中合并BPH的尿动力学特点，并根据其尿动力学表现给予相应临床治疗并研究疗效。结果 72例患者中47例存在梗阻，9例有可疑梗阻，16例不伴有梗阻。47例有膀胱逼尿肌反射亢进，16例有膀胱逼尿肌降低或减弱，6例有逼尿肌-尿道括约肌不协调。临床治疗1周与1个月后生活质量 (QOL)评分及国际前列腺症状(IPSS)与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论="">

【关键词】尿动力学；脑卒中；前列腺增生；治疗

脑卒中是我国老年人群的常见病、多发病，脑卒中后患者往往发生下尿路排尿功能障碍，是脑卒中患者常见后遗症，影响患者的生活质量[1]。而且它产生排尿异常的机制和脑卒中的不同部位相关，发生机制十分复杂[2-3]。前列腺增生亦是我国中老年男性的常见病、多发病之一，其临床症状以下尿路排尿功能障碍为主要表现，其病因至今未阐明 [4-5]。临床上许多脑卒中老年男性同时伴有前列腺增生，这类病人排尿异常的原因就更加复杂。本文分析脑卒中后合并前列腺增生患者尿动力学特点，探讨临床干预措施，改善疗效。

1 资料和方法

1.1 研究对象 根据中国脑出血诊疗指导规范和中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血或脑梗塞。患者均处于稳定期或者后遗症期，同时伴有排尿异常，排除伴帕金森病、脊髓疾病、痴呆、尿路肿瘤、尿路结石、尿路手术史及尿路感染未治愈者[6]。根据2014前列腺增生诊疗指南，年龄>50岁的男性患者出现尿急、尿频、排尿困难等下尿路症状，肛门指检、B超检查提示前列腺增生，血清前列腺特异性抗原正常。收集整理我院2009～2014年因脑卒中后排尿功能障碍而行尿动力学检查的72例60岁以上老年男性的尿动力学以及住院干预治疗的临床资料。患者年龄64～86岁,平均年龄(72.54±7.35)岁，诊断为脑梗塞38例，脑出血34例。从患者发生脑卒中到进行尿动力学评估的平均时间点位29.4月(3～76月)。根据患者是否同时合并前列腺增生将其分为脑卒中伴前列腺增生组和脑卒中不伴前列腺增生组。

1.2 方法

1.2.1 尿动力学检查 患者接受尿动力学检查时均处于脑卒中稳定期或后遗症期。采用laborie尿流动力学分析仪，遵循国际尿控协会(ICS)尿动力学技术规范行质量控制，检查前详细询问患者病史，对患者进行肠道清洁减少粪便对直肠测压的影响。首先在患者具有最大强烈尿意时记录最大自由尿流率，然后取截石位，无菌条件下经尿道插入8F膀胱测压管至膀胱内，抽取尿液记录残余尿量(PVR)，同时直肠内置入10F直肠测压管同步监测腹压，会阴部表面电极记录尿道外括约肌肌电活动，以耻骨联合上缘水平的大气压为零点，对各压力线进行调零，生理盐水以50ml匀速泵入膀胱，测定压力容积、压力流率、肌电图，注意观察储尿期是否存在逼尿肌不自主收缩，同时观察膀胱初始尿意容量、最大膀胱容量。排尿期应注意逼尿肌有无收缩、逼尿肌-尿道外活动协调情况和最大尿流率时逼尿肌压力，排尿结束后用2 mm/s的恒速向外牵引测压管配合恒速灌注测定最大尿道压和最大尿道闭合压[5-7]。

1.2.2 基于尿动力学结果的治疗策略 分析患者尿动力学检查参数，评估患者逼尿肌功能状态，根据评估结果，采取对应的治疗策略：逼尿肌过度活动(OAB)-M受体阻滞剂如托特罗定2～4 mg/日或索利那新5～10 mg /日；逼尿肌过度活动伴收缩功能受损-M受体阻滞剂和清洁间歇导尿(CIC)；逼尿肌无反射-CIC；BPH并P-Q图可疑梗阻-α受体阻滞剂如坦索罗辛0.2～0.4 mg/日；P-Q图示无膀胱出口梗阻且排尿期逼尿肌收缩力减弱-溴吡啶斯的明60 mg/日；BPH并P-Q图示膀胱出口梗阻-TURP。分别于临床治疗前、临床治疗后1周、1月后对患者进行生活质量(QOL)评分、前列腺国际症状(IPSS)评分，观察疗效。

1.3 统计学分析 应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用成组设计t检验；计数资料以百分率表示,采用2检验。以P<>

2 结果

2.1 排尿症状及压力尿流率比较 72例患者排尿症状表现复杂，30例表现为储尿期症状，以尿频、尿急、急迫性尿失禁等为主；24例表现为排尿期症状，包括尿等待、尿线变细、射程变短、排尿时间延长、尿不尽等排尿困难症状；18例储尿期及排尿期症状同时存在。65%的BPH病人出现膀胱出口梗阻，22%BPH不伴梗阻，13%BPH梗阻可疑，见表1。

表1 72例患者排尿症状及压力尿流率结果[n(×10-2)]

Table 1 Outcome of 72 cases with voiding symptoms and stress urinary flow rate

症状nBPH伴梗阻BPH不伴梗阻BPH梗阻可疑储尿期3019(63．3)5(16．7)6(20．0)排尿期2418(75．0)5(21．8)1(4．2)两者兼有1810(55．6)6(33．3)2(11．1)总数7247(65．3)16(22．2)9(12．5)

2.2 脑卒中伴和不伴BPH尿动力学参数比较 BPH伴脑卒中组在剩余尿量、逼尿肌最大压、最大尿流率时逼尿肌压力、最大尿道闭合压上与BPH不伴脑卒中组比较两者具有显著差异(P<>P>0.05)。

表2 脑卒中伴和不伴BPH尿动力学参数比较

Table 2 The comparison of urodynamical parameters of the stroke patients with or without BPH

指标BPH伴脑卒中BPH不伴脑卒中tP最大尿流率/ml·s-115．50±4．820．20±5．21．0150．298残余尿量/ml18．90±5．18．20±2．42．2210．01膀胱顺应性46．80±13．050．20±11．20．3730．736初始尿意容量/ml108．10±27．5124．30±31．21．1730．231最大膀胱容量/ml278．50±112．2308．80±102．60．5120．573逼尿肌最大压/kPa8．11±0．766．95±0．862．7320．007最大尿流率时逼尿肌压力/kPa5．44±0．774．74±0．692．5530．011最大尿道闭合压/kPa7．02±1．056．45±0．505．2320．000

2.3 临床治疗前后患者生活质量比较 72例患者临床治疗前QOL评分3～6分，经基于患者尿动力学结果的治疗策略后，三组患者的QOL评分在一周后和治疗一月后与治疗前相比具有显著差异，生活质量得到改善(P<>P>0.05)，见表3。

表3 脑卒中伴或不伴BPH经临床治疗前后患者生活质量(QOL)比较

Table 3 The comparison of QOL of the stroke patients with or without BPH before and after treatment

项目治疗前治疗后1周治疗后1月脑卒中伴BPH4．42±0．713．41±0．35①2．93±0．17①脑卒中不伴BPH4．37±0．623．62±0．13①3．21±0．41①脑卒中BPH可疑4．36±0．853．82±0．28①3．17±0．38①

注：与治疗前比较，①P<>

2.4 临床治疗前后患者前列腺国际症状(IPSS)评分比较 72例患者临床治疗前IPSS评分20～26分，脑卒中伴BPH组患者的IPSS评分在治疗后一周及一月与治疗前比较具有显著差异(P<>P>0.05)，但在治疗一月后差异显著(P<>

表4 脑卒中伴与不伴BPH患者经治疗前后IPSS评分比较

Table 4 The comparison of IPSS of the stroke patients with or without BPH before and after treatment

项目治疗前治疗后1周治疗后1月脑卒中伴BPH25．16±0．3520．27±0．41①12．48±0．29①脑卒中不伴BPH9．47±0．288．63±0．336．98±0．69①

注：与治疗前比较，①P<>

3 讨论

目前，前列腺增生的临床诊断多依靠病史、症状体征、直肠指检、超声及膀胱尿道镜检查得出诊断，这属于形态学上的诊断，缺乏对排尿功能的评判，对膀胱逼尿肌功能的改变也缺乏判断。实际上，前列腺增生患者的下尿路症状是由膀胱逼尿肌的功能和膀胱出口梗阻的严重程度共同起作用的结果。当患者发生脑卒中时，膀胱逼尿肌功能往往存在异常，如逼尿肌反射亢进等[8-9]。在前列腺增生患者有可能引起膀胱逼尿肌功能异常的情况下，合并脑卒中患者膀胱逼尿肌功能的异常的情况更加复杂，可引起膀胱逼尿肌的异常，如逼尿肌活动低下、逼尿肌收缩无力、逼尿肌过度活动和膀胱顺应性的改变(低顺应性和高顺应性)等[10-11]。本组研究提示脑卒中伴BPH患者残余尿量、膀胱逼尿肌排尿压和尿道闭合压变化较脑卒中不伴BPH患者更为明显。因此，临床上在处理前列腺增生合并脑卒中病人的过程中应该充分评估患者两方面的作用，准确判断是哪一方面的作用为主，对患者进行准确的尿动力学检查显得尤为重要。

正常情况下，脑部的排尿控制中枢对腰骶部排尿反射中枢起着重要的调控作用。研究证实脑部的排尿控制中枢位于大脑皮层额叶上部[12-13]。当脑部出血或缺血性病理改变可累及脑部的排尿控制中枢，对腰骶部的排尿反射控制作用减弱，从而出现逼尿肌反射亢进[13-15]。本研究发现脑卒中患者不论是否合并BPH，逼尿肌亢进的发生率均较高，说明脑卒中影响了患者的上位中枢的排尿控制中枢。本研究还发现部分脑卒中患者在恢复期或后遗症期膀胱逼尿肌的反射仍然底下甚至消失，这可能与上位中枢发生了不可逆损害相关。

本研究显示脑卒中不伴BPH组膀胱初始尿意容量、最大膀胱容量明显降低，可能与逼尿肌的反射亢进有着密切的联系。脑卒中不伴BPH除了逼尿肌反射亢进外，其他尿动力学参数影响较小，部分患者表现为残余尿量增加或逼尿肌排尿压升高。脑卒中伴BPH组在逼尿肌最大压力、最大尿流率时逼尿肌压力、残余尿量上较不伴BPH高，显示这些尿动力学参数与BPH相关，这预示着这类患者在脑卒中发生前膀胱功能已经改变，只是这些改变还处于代偿期。

IPSS评分和QOL评分是了解患者对其目前存在的下尿路症状水平伴随其一生的主观感受。也是评价一种治疗方法效果的主观感受。本研究根据患者尿动力学检查结果，给予患者不同的临床治疗措施，当患者逼尿肌功能出现亢进者给予M受体阻滞剂一周后开始起效，一个月起效较为稳定，获得安全的尿控。有研究表明根据不同类型的尿动力学结果，制定个体化的临床治疗方案，能够最大程度地改善患者生活质量，保护肾功能[16-18]。合并BPH患者联合α受体阻滞剂可以显著改善症状，避免逼尿肌纤维化，改善长期预后[19-20]。因此，QOL评分能够反映对患者的治疗效果，并可以根据治疗效果，结合患者情况做出适当的调整。

4 结论

脑卒中合并前列腺增生的患者具有更多的尿动力学参数变化，除了表现为逼尿肌过度活动、逼尿肌-尿道外括约肌协同失调、逼尿肌收缩无力甚至无反射外，还存在以膀胱出口梗阻为特点的尿动力学参数的变化。因此，临床治疗脑卒中伴前列腺增生的排尿异常患者时，不但要注意尿动力学的改变，还要积极治疗前列腺增生。根据不同的尿动力学改变，采取不同的治疗方式，可最大化的保护患者的上尿路功能，改善患者的生活质量。

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Urodynamic assessment and treatment strategies of benign prostatic hyperplasia following cerebrovascular accident

DENG Qingfu, ZHU Likun, ZHU Yongsheng,PEI Lijun,WU Jianbiao,YANG Haifan

(Department of Urinary Surgery, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan, China)

【Abstract】Objective To explore the urodynamic change of benign prostatic hyperplasia (BPH) following cerebrovascular accident and evaluate its treatment strategies. Methods The urodynamic data and treatment efficacy of 72 patients with BPH following cerebrovascular accident were collected from 2009 to 2014. Their urodynamics characteristics were retrospectively summarized. The corresponding clinical treatment was recommended to the patients based on the urodynamics characteristics and the treatment efficacy was observed. Results Among 72 patients, the bladder outlet obstruction (BOO) were observed in 47 patient. No BOO were found in 16 patients and equivocal obstruction were noted in 9 patients. We found that 47 cases had definite detrusor hyperreflexia and 16 cases had detrusor underactivity, whereas 6 cases had detrusor - external sphincter dyssynergia. After clinic treatment of one week and one month based on their urodynamics characteristics, there were significant differences in QOL and IPSS scores compared with before intervention(P<0.05).conclusion the="" changes="" of="" urodynamics="" parameters="" of="" bph="" following="" cerebrovascular="" accident="" are="" more="" complex="" than="" those="" of="" cerebrovascular="" accident="" without="" bph.="" the="" corresponding="" clinic="" treatment="" based="" on="" their="" urodynamics="" characteristics="" may="" contribute="" to="" the="" improvement="" of="" quanlity="" of="">

【Key words】Urodynamics；Stroke；Benign prostatic hyperplasia；Treatment

基金项目：四川省卫生厅科研课题(120339)

【中图分类号】R 697+.3

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.010

(收稿日期：2016-04-01；

修回日期：2017-01-06； 编辑： 陈舟贵)