前列腺增生手术指证再认识

 BPH的手术指征？

➤CUA的推荐意见

• 忍无可忍

当BPH 导致以下并发症时建议采用手术和微创治疗：

①反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；

②反复血尿，药物治疗无效；

③反复泌尿系感染；

④膀胱结石；

⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。

BPH 患者合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑手术和微创治疗。膀胱憩室的存在并不是绝对的手术指征，除非伴有反复性尿路感染或渐进的膀胱功能障碍。

• 无需再忍

具有中-重度LUTS 并已明显影响生活质量的BPH 患者可选择手术及微创治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。

➤EAU、AUA的推荐意见

• EAU-Surgical Therapy

Surgical treatment is usually required when patients have experiencedrecurrent or refractory urinary retention, overflow incontinence, recurrent UTIs,bladder stones or diverticula, treatment-resistant macroscopic haematuria due to BPH/BPE, or dilatation of the upper urinary tract due to BPO, with or without renal insufficiency (absolute operation indications, need for surgery).

Additionally, surgery is usually needed when patients have not obtained adequate relief from LUTS or PVR using conservative or medical treatments (relative operation indications). 

• AUA-Surgical Therapy

Surgery is recommended for patients who have renal insufficiency secondary to BPH, refractory urinary retention secondary to BPH, recurrent urinary tract infections, recurrent bladder stones or gross hematuria due to BPH, and/or withLUTS/BPH refractory to and/or unwilling to use other therapies. (Clinical Principle).

Clinicians should not perform surgery solely for the presence of an asymptomatic bladder diverticulum; however, evaluation for the presence of BOO should be considered. (Clinical Principle).

 如何诊断BOO？

➤压力-流率检测是金标准

 BPH患者术前是否需要常规接受影像尿动力检查？

➤仍然存在争议

 什么时候选择侵入性尿动力检查(压力流率测定)？

➤EAU、AUA、CUA的推荐意见

• EAU

● 既往针对LUTS的侵入性治疗未成功

● 排尿量少于150 mL

● 主要以排尿期LUTS症状为主、 Qmax > 10 mL/s 

●主要以排尿期LUTS症状为主、PVR > 300 mL

●主要以排尿期LUTS症状为主、年龄> 80 y

●主要以排尿期LUTS症状为主、年龄< 50 y

• AUA

准备外科干预LUTS/BPH前如果诊断不能确定，临床医师可以考虑压力流率测定（专家意见）。

• CUA

1例前列腺增生合并神经源性膀胱患者的手术治疗体会

➤病史

• 赵XX，男，71岁。

• 主诉：颈部外伤后尿潴留留置导尿3月

• 现病史：患者2019年3月28日因一过性晕厥摔伤颈部，急诊行MRI检查提示颈3-7椎间盘轻度突出、颈5-6水平脊髓变性可能性大、颈椎退行性改变，考虑神经功能障碍系颈髓损伤可能性大，未行手术治疗，给予抗血小板聚集、营养神经等对症支持治疗。

• 现病史：患者受伤后小便障碍，尿道留置尿管引流，曾三次尝试拔除尿管均不能自行排尿。现患者为求进一步诊治，由门诊收入我科。

• 既往史：前列腺增生10余年，规律口服保列治、哈乐等药物对症治疗，受伤前既有夜尿频繁、尿线细、排尿后滴沥等症状。

➤查体

• 鞍区感觉减退

• 肛门括约肌张力松弛

• 肛门自主收缩未检出

• 直肠深感觉存在

• 阴茎球海绵体反射（-）

•  前列腺3度肥大，未触及结节

➤初步诊断

• 神经源性膀胱
  

• 颈5-6不完全脊髓损伤

• 前列腺增生

• 泌尿系感染

• 椎动脉闭塞

• 心房扑动（电转复后）

➤尿动力学膀胱造影检查

• 尿动力学检查提示膀胱逼尿肌过度活动、膀胱顺应性降低、膀胱测压容积减小、膀胱颈部分开放 

➤入院后尝试改间歇导尿失败

• 口服米拉贝隆（贝坦利） 哈乐 保列治，患者小便不能自排。

• 口服米拉贝隆（贝坦利）后A超监测膀胱容量300-400ml。

• 间歇导尿时导尿管插入困难伴出血。

• 重新改为留置导尿。

➤膀胱尿道镜检查

➤下一步治疗方案？

• 患者诉求

①拒绝长期留置导尿或膀胱造瘘

②可以接受间歇导尿

③最好能够自主排尿

• 医生考虑

①神经源性膀胱是否为前列腺增生的外科手术绝对禁忌症？

②患者是否具备前列腺增生的外科手术指证？

③手术解除BOO后神经源性OAB的控制效果？

④术前与患者的充分沟通，让患者意识到疾病的复杂性，手术不可能解决所有问题。

➤诊疗方案

• 2019-7-18 绿激光前列腺汽化术 钬激光膀胱结石碎石术

➤术后排尿情况

• 拔除尿管术后可自行排尿，残余尿波动在 27-150ml。

• 术后有尿频症状，继续加用米拉贝隆（贝坦利）1片  Bid 后症状缓解，无尿急、无漏尿。

• 睡前每日间歇导尿1次。

• 患者生活质量较留置尿管显著改善。          

➤术后尿动力学检查

• 尿动力学检查灌注至167ml出现排尿初感，196ml出现排尿急迫感，灌注到246ml出现膀胱无抑制收缩及漏尿，继续灌注间断出现膀胱无抑制收缩及漏尿，灌注到335ml停止灌注，导尿测残余尿95ml 。          

精准医学的理念

• 个体化评估患者LUTS症状的特点？以储尿期为主？还是排尿期为主？还是既有储尿期问题、又有排尿期问题？

• 影像尿动力学检查（压力-流率测定）是诊断BOO的金标准，必要时辅助影像学检查、膀胱尿道镜检诊断。复杂的前列腺增生患者推荐术前系统性地评估膀胱、膀胱出口、尿道括约肌的功能。

• 前列腺增生手术的主要目的是解除膀胱出口梗阻（BOO）。患者LUTS症状与BPH/BPO有直接的主要关系吗？BPH/BOO必需要手术干预吗？预计手术解除BOO术后LUTS症状能改善多少？手术不可能解决所有问题，控制好患者对手术效果的预期！

作者简介

 

付光，中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科，主任医师，博士，泌尿外科病区主任。

中华医学会北京市泌尿外科分会学组委员，北京市中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员，中国康复医学会脊柱脊髓损伤与康复学组委员。