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马文洁1 刘浩浩1 刘永宏1 来海欧1 殷成龙1 夏辉1 祁占宁1 吴建军2王英莉2 张军强3 王伟3 左梅4 蔡萍4 (延安大学咸阳医院 1.神经内科；2.功能科；3.麻醉科；4.心血管内科， 陕西 咸阳 712000) 【摘要】目的 评价偏头痛合并卵圆孔未闭患者经封堵术后的疗效。方法 选取2014年3月至2015年3月我院神经内科确诊的偏头痛合并卵圆孔未闭接受卵圆孔未闭封堵术患者56例，分为先兆偏头痛组和非先兆偏头痛组。其中先兆偏头痛组35例，男13例，女22例，平均年龄(43.74±7.72)岁；无先兆偏头痛组21例,男7例，女14例，平均年龄(42.90±7.84)岁。所有患者均在术前及术后1、3、6、12月进行头痛影响测定-6(HIT-6)评分，将患者术后HIT-6评分分别与术前比较，并进行组间对应时间HIT-6评分比较。结果 56例患者手术均成功。先兆偏头痛患者术后1、3、6、12月HIT-6评分较术前均降低，差异有统计学意义(均P<>P>0.05)；术后3、6、12月HIT-6评分较术前均降低，差异有统计学意义(均P<>P<0.05)。结论> 【关键词】偏头痛； 卵圆孔未闭； 封堵术 偏头痛是一种临床常见的原发性神经血管性疾病，世界卫生组织(WHO)将严重偏头痛定义为最致残的慢性疾病之一，严重程度等同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病[1]。卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)是心脏原发隔与继发隔未能自然粘连、融合，中间遗留的一个月牙型裂缝样缺损, 从而导致心房水平分流的一种先天性心脏病；正常人群患病率约为25%[2]。卵圆孔一般在出生后1年内闭合,若大于3岁仍未闭合,称为PFO。一般情况下PFO并不引起左右心房间的分流，对心脏的血流动力学并无影响。但近年来随着对PFO研究的不断深入，越来越多的研究表明，偏头痛与PFO之间存在着密切联系[3-4]。因此，PFO封堵术可作为治疗偏头痛的手段之一，但临床疗效尚存争议。本研究回顾性分析了偏头痛合并PFO患者行封堵术后的临床资料，以及对封堵术后头痛的缓解程度进行随访及评估，旨在探讨偏头痛与PFO的相关性，研究结果对临床治疗具有一定的指导意义。 1 对象和方法1.1 对象 选取2014年3月至2015年3月在本院神经内科就诊的偏头痛合并PFO患者56例，依据国际头痛学会头面痛分类委员会在2004年修订的第二版头痛分类中先兆偏头痛(migraine with aura，MA)与无先兆偏头痛(migraine without aura，MO)的诊断标准[5]，分为MA组和MO组。其中MA组35例,男13例，女22例，平均年龄(43.74±7.72)岁，MO组21例,男7例，女14例，平均年龄(42.90±7.84)岁。 1.1.1 纳入标准 详细询问病史符合偏头痛诊断标准、神经系统查体未见阳性体征、颅脑CT未见明显异常、食道超声心动图(Transesophageal echocardiography,TEE)证实存在PFO者，年龄<> 1.1.2 排除标准 因心脑血管及其他可能引起头痛的疾病、肺功能严重受损不能进行Valsalva动作者、食道病变(如食道狭窄、食管静脉曲张等)不能进行食道超声检查者、严重认知障碍或合并抑郁等精神病不能进行调查问卷者、合并有癫痫病史者、其他引起头痛的功能性疾病应排除。 1.2 方法 1.2.1 仪器设备 飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪，经胸探头频率3～5 MHz，食道超声探头频率为4～7 MHz。 1.2.2 右心声学造影检查 患者仰卧位，在患者的肘静脉留置通路，连接三通管，取10 ml注射器2支，一支8 ml生理盐水+1滴自体静脉血，一支1 ml空气，通过三通管将两支注射器相连；将两支注射器来回推注10余次，使空气、血液与盐水充分混合，形成振荡生理盐水，称之为“激活盐水”；丸式(2～3 s内)注射振荡生理盐水于肘静脉通路，观察右心房充分显影后3～5个心动周期内有无微泡进入左心房；行Valsalva动作重复上述操作，观察注射盐水后左房内有无微气泡；可重复进行4～6次。右向左分流(right-to-left-shunt,RLS)量的判断，根据每帧图像上进入左心房的微气泡信号数量将PFO-RLS半定量划分为4个等级：Ⅰ级为无RLS，即未见微泡进入左心房；Ⅱ级为少量RLS，即左心房内可见1～10个微泡/帧；Ⅲ级为中量RLS，即左心房内可见11～30个微泡/帧；Ⅳ级为大量RLS，心房内可见>30个/帧，或左心房充满微泡。最终结果以静息状态下或Valsalva动作后各自半定量划分等级最高的一次为准。 1.2.3 TEE检查 患者右侧卧位，肘静脉留置通路，咽部利多卡因胶浆局麻，食道探头置于食管中下段距门齿约40 cm，于食管中下段90°～110°双房切面及双房上下腔静脉切面清晰显示卵圆窝处房间隔呈“搭错”样改变以及卵圆瓣摆动显示出的分离间隙，测量裂隙的宽度及距离上腔静脉、下腔静脉和主动脉的距离。二维图像观察记录继发隔与原发隔间缝隙长度与宽度，彩色多普勒观察有无过隔分流及判断分流方向。PFO的TEE诊断标准：卵圆孔瓣与继发隔之间出现裂隙；彩色多普勒显示卵圆孔瓣与继发隔之间出现细小的房水平分流束，且分流束起源于卵圆孔瓣与继发隔交界的边缘处。除外左心系统其他疾病，彩色多普勒判断分流方向，有无RLS。PFO标准为: 大 PFO: 裂隙宽度>4 mm；中 PFO: 裂隙宽度2～4 mm； 小 PFO: 裂隙宽度<2> 1.2.4 PFO封堵术 患者平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因下肢局部麻醉，股静脉穿刺后送入6F右心导管引导钢丝于右心房，在胸超声心动图(Transthroracic echocardiography,TEE)引导下导丝及导管经卵圆孔送入左心房及左上肺静脉。对于导丝通过卵圆孔困难的患者，采用房间隔穿刺技术建立轨道后，再进行封堵，穿刺过程须在TTE引导下进行。更换加硬导丝后，将输送长鞘自下腔静脉、右心房、未闭卵圆孔到左心房，经输送鞘管送封堵器进行封堵治疗，术后即刻应用TTE评价封堵效果。封堵术后常规口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 3个月，阿司匹林100 mg/d持续口服至6个月。 1.2.5 HIT-6评分 HIT-6试题：下列问题中选择一个最符合您情况的选项作为答案，并划“√”。①当您头痛时，剧烈头痛发生的频率？②头痛是否常造成你的日常活动受限，诸如家务劳动、工作、上学或社会活动能力？③当您头痛时，是否常希望能躺下休息？④4周中，您是否常因头痛感到疲劳，在工作或日常活动中力不从心？⑤在过去4周中，您是否常因头痛感到厌烦和不安？⑥在过去4周中，您是否常因头痛而无法专注于工作或日常活动？得分:从未(6分)，很少(8分)，有时(10分)，经常(11分)，总是(13分)。HIT-6评分：≤49分，无影响；50～55分，有一定影响；56～59分，有较大影响；≥60，提示严重影响，妨碍家庭、生活、学习及社会活动)。所有患者分别于术前及术后1、3、6、12月进行HIT-6评分，由神经专科医师经统一培训后填写登记表。 1.3 PFO封堵术后疗效随访 在术后1月行TTE检查，术后6月同时进行右心声学造影，复查头颅 CT 确定有无新发梗死病灶，依据随访结果评估封堵术对偏头痛合并PFO患者的疗效。 1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 软件进行统计学分析，HIT-6评分以均数±标准差 2 结果2.1 两组一般资料比较 两组间性别比较用 2.2 封堵结果 56例接受PFO封堵术的患者手术均成功，术后1月行TTE检查示封堵器位置良好。术后6月复查右心声学造影提示4例仍残存RLS，其中1例于Valsalva动作后出现。术中及术后随访未见明显并发症出现。所有患者复查头颅CT未见新发梗死病灶。 2.3 HIT-6评分结果比较 2.3.1 组内HIT-6评分比较 MA组术后1、3、6、12月HIT-6评分较术前均降低，差异有统计学意义(均P<>P>0.05)；术后3、6、12月HIT-6评分较术前均降低，差异有统计学意义(均P<> 表1 术后不同时间HIT-6评分与术前比较 Table 1 Comparison of HIT-6 score before and after closure in the two groups  术后时间(月)MA组HIF?6tPMO组HIF?6tP156．86±5．40①2．9180．00654．24±4．691．9460．066351．54±5．58①6．332<><><> 注：与术前比较，①P<> 2.3.2 组间HIT-6评分比较 组间比较示，先兆偏头痛组术后6，12月HIT-6评分较无先兆偏头痛组降低，差异有统计学意义(均P<> 表2 两组间不同时间HIT-6评分比较 Table 2 Comparison of HIT-6 score in different time of the two groups  术后时间(月)类型MA组MO组tP术前57．97±6．4755．43±6．071．4800．1461月56．86±5．4054．24±4．691．9100．0623月51．54±5．5851．38±4．590．1180．9076月48．46±6．89②51．67±4．65-2．0770．04312月43．77±6．47②49．29±4．94-3．5910．001 注：与MO组比较，②P<> 3 讨论偏头痛是以严重头痛发作、自主神经系统紊乱为特征的慢性神经血管性疾病。据统计，偏头痛的发病率女性为11.3%～14.4%，男性为3.6%～6.7%[6]。目前WHO列出的造成伤残的所有疾病中偏头痛位于第19位。偏头痛被认为是遗传与环境因素共同作用下导致的神经血管性疾病。目前发病机制尚不明确,主要有血管学说、神经学说、皮层扩散性抑制学说、三叉神经血管学说等。但尚无一种学说可以完全解释偏头痛的机制及临床表现。以上偏头痛的病理生理及其假说都是以血管及免疫生化因素为研究中心，最近有学者提出PFO与偏头痛有一定的关系，PFO可能是诱发偏头痛的一个危险因素。 PFO是心脏原发隔与继发隔未能自然融合留下的一种先天性缺损，在胚胎期形成的。PFO的机制未明，目前认为可能与多因素遗传有关[7]。PFO 在普通人群中也存在，大多数情况下不会引起临床症状，但在某些特定血流动力学条件下，产生了RLS，引起相应的临床症状及体征。长期以来，人们并没有把PFO当作是一种疾病，而是当作一种发育异常。但近年研究显示，PFO与不明原因的脑卒中、斜卧呼吸-直立性低氧血症、减压病和偏头痛有关[8-11]。 目前认为PFO引起偏头痛的机制主要与“反常栓塞”有关。正常情况下，由于左心房的压力在收缩期和舒张期均高于右心房，因此未闭的卵圆孔在功能上与瓣膜相类似，一般并不引起心房间血液分流，以往认为，这时PFO并无重要临床意义。但当咳嗽、大笑、打喷嚏、深呼吸或做Valsalva动作时，右心系统压力增加，可出现心房水平的RLS，静脉系统或右心的栓子可通过心脏内的通道从右心系统进入左心，进而导致体循环栓塞，形成反常栓塞。因此，PFO可能是引起偏头痛的原因之一。 右心声学造影是一项非侵入性的检查,操作简单、安全，可判断RLS及分流量的大小，同时配合憋气、咳嗽、深呼吸或Valsalva动作，提高了RLS检出的阳性率。有研究显示，右心声学造影配合Valsalva动作及加血的生理盐水作为造影剂可使PFO的检出率达到80%，特异性为100%[13]，缺点是不能提供PFO的解剖位置及形态。TEE作为一种半侵入性检测手段被认为是诊断PFO的“金标准”[14]，诊断敏感性为90.5%, 特异性为100%[15]。TEE检查时，因其操作过程不舒适、可能发生并发症等不能为多数患者接受，不宜作为PFO的筛查手段，但其可以清晰地显示PFO的形态和解剖位置。因此，本研究先行右心声学造影检查，后行TEE检查明确PFO的诊断，弥补了二者之间的不足，保证封堵术的顺利进行。右心声学造影在判断封堵器位置及是否残余RLS具有明显优势，能更精确评价封堵术后是否完全达到阻断心房水平的分流，而是否残余RLS及RLS量的多少影响封堵PFO术后的远期疗效。 非随机性临床研究表明经导管PFO封堵治疗可使偏头痛发作频率完全或显著减少[16-18]。但也有相反的研究报道，MIST 研究是评估MA患者PFO封堵治疗效果唯一的双盲随机对照研究[19],但进行6个月的随访后发现封堵术与正常对照组之间无明显差异。这可能与其入组标准、研究目的和方法与其他研究不同有关。但从另一个方面来说，如何选择更为合适的偏头痛合并PFO患者才能使PFO封堵更为有效变得尤为重要。封堵治疗PFO可有术中一过性房性早搏、房速、房颤，术后无症状性封堵器表面血栓形成，个别病例出现感染、出血、分流、栓塞等，但尚未发现严重的并发症。因此，经皮PFO封堵术治疗偏头痛是安全的。 本研究结果显示：PFO封堵治疗可明显治愈和(或)缓解偏头痛患者的头痛症状。分析其原因为：①PFO伴有右向左或左向右分流是其重要的病理基础，且分流量的大小对其具有重要意义。本研究选取右心声学造影提示静息状态或Valsalva动作后伴有不同程度的RLS患者，可能这些患者在日常生活中更易发生反流而适合行PFO封堵术，且术后疗效较明显。②理论上行封堵术后时间越长，封堵器与自身组织融合越好，偏头痛症状改善越明显。对于MO的患者可能因术后置入封堵器引起的胸闷、心慌等不适而导致早期随访疗效欠佳，而对于MA患者因其日常生活中偏头痛发作伴有的视觉性、感觉性或语言性等先兆带来的不适较封堵术带来的不适明显，而经封堵治疗后先兆消失或减轻，故术后早期随访疗效较MO患者较好。③PFO 封堵术后患者常规服用氯吡格雷3个月，阿司匹林6个月,这些药物本身可能对偏头痛的发作有一定的预防及治疗作用。但是随访发现6个月后患者偏头痛发作较前明显缓解[20-21]，对日常生活的影响程度明显降低。因此，PFO封堵术对偏头痛患者的疗效值得肯定，特别是MA患者。本研究结果与国内外学者一致[22-26]。此外，文献报道术后低剂量阿司匹林对偏头痛的发作可能无影响[27-28]。 本研究对所有接受PFO封堵治疗的偏头痛患者进行为期12个月的随访评估，尽可能减少药物治疗对研究结果的影响。另外，两组偏头痛患者术后对应时间HIT-6评分进行统计学分析，结果示MA组术后6、12月HIT-6评分较MO组降低，差异有统计学意义(均P<>[29-30]，MA患者中存在大的RLS比例要明显高于MO[31] 。这可能是MA患者经封堵治疗后疗效较好的原因，但确切的机制还有待进一步大样本随机对照研究来证实。 4 结论PFO伴发的RLS是其重要的病理基础。对偏头痛合并PFO的诊断及处理策略，取决于PFO是否存在RLS以及分流量的大小。封堵PFO可治愈或缓解患者的偏头痛症状，其中以MA疗效明显。 【参考文献】 [1]偏头痛诊断与防治专家共识组.偏头痛诊断与防治专家共识[J].中华内科杂志,2006,8(45): 694-696. 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Department of Cardiology, Xianyang Hospital of Yanan University, Xianyang 712000, Shanxi, China). 【Abstract】Objective To evaluate the effect of transcatheter closure in patients with migraine and patent foramen ovale.Methods Patients with migraine diagnosed in our hospital were collected from March 2014 to March 2015. Right heart contrast echocardiography was performed and showed patent foramen ovale with right-to-left shunt, and further confirmed by the transesophageal echocardiography. 56 patients received transcatheter closure in the department of cardiology of the hospital. There were 35 cases of migraine with aura, male 13，female 22，mean age (43.74±7.72) ys.21 cases of migraine without aura,male 7，female 14，mean age (42.90±7.84) ys. The Headache Impact Test-6 (HIT-6) score was measured before and at 1, 3, 6 and 12 months after closure in all patients. We compared the HIT-6 score between postoperative and preoperative, and analyzed the HIT-6 score in groups in corresponding time. Results 56 patients were successfully operated. The HIT-6 scores at 1, 3, 6 and 12 months after closure were reduced in migraine with aura group. The difference were statistically significant (P<0.05 in="" all).="" the="" hit-6="" score="" at="" 1="" month="" after="" closure="" were="" no="" significant="" decreased="" compared="" with="" the="" preoperative="" in="" migraine="" without="" aura="" group.="" the="" difference="" has="" no="" statistically="" significant="">P>0.05). And at 3, 6 and 12 months after closure were reduced. The difference were statistically significant (P<0.05). compared="" with="" migraine="" without="" aura="" group,="" the="" hit-6="" scores="" reduced="" at="" 6="" and="" 12="" months="" after="" closure="" in="" migraine="" with="" aura="" gronp.="" the="" difference="" were="" statistically="" significant="">P<0.05). conclusion="" this="" study="" shows="" that="" transcatheter="" closure="" can="" terminate="" or="" ease="" headache="" symptoms="" in="" migraine="" patients="" with="" patent="" foramen="" ovale,="" and="" has="" an="" obvious="" effect="" in="" migraine="" with=""> 【Key words】Migraine; Patent foramen ovale; Transcatheter closure 基金项目：陕西省咸阳市科学技术研究计划项目(2015k04-11) 通讯作者：刘永宏，E-mail:lyhb@163.com 【中图分类号】R 747.2 【文献标志码】A doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.021 (收稿日期：2016-06-20； 编辑： 张文秀、黎仕娟) |
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±s)表示，应用两独立样本t检验比较两组的年龄差别，采用配对t检验分析两组术后与术前的差异性，应用
2检验比较两组间的性别差别，P<>
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or IM,Cook NR,Lee IM,et al.Low-dose aspirin for migraine prophylax is in women [J].Headache,2001,21(3):175-183.
