|
先回顾一下胃镜初学者的第一个迷宫（点击查看）。 作者丨安康市中医医院内镜科 王磊 来源丨医学界消化频道 现代外科手术方式多种多样，各种胃肠外科手术后的患者需要复查胃镜，内镜进入后遵循“寻腔而进”的原则，相对安全，但往往也会让我们这些做胃镜的医生迷茫，进去后那么多孔，这也能进去，那也能进去，有些进去后是盲端，有些甚至进去后能绕出来，手术怎么做的？我们到达的是什么地方？ 那么我们就一起来复习下各种各样的胃肠道重建术怎么回事吧，这样我们就能有目标的寻查，对于一些需要治疗的病例，找到你所需要的目标，会节省很多时间。 先从最常见的Billroth I、II术式说起吧。 一、Billroth I式吻合 是将胃的残端直接与十二指肠残端吻合，这种重建方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，比较接近正常的生理状态。 图1 胃窦和幽门被切除，残胃的大弯侧与十二指肠吻合，小弯侧缝合封闭。 内镜下见吻合口和一个通道通向肛侧，没有盲端。 图2 A.小弯侧缝合封闭B.大弯侧吻合口可见肛侧的十二指肠C.有些吻合口较大，呈开放状态 二、Billroth II式吻合 这种吻合包括胃窦切除和胃空肠吻合两个步骤。胃空肠吻合是端侧形式，残胃断端与空肠侧面吻合，空肠被分成输入襻和输出襻，输入襻通向小肠近侧端，止于十二指肠残端；与胃相连的输出襻则维持肠道的连续性。包括各种变种：1.输入襻与胃小弯相连为逆向蠕动法，2.输入襻与胃大弯相连为顺向蠕动法，3.结肠后吻合，4.结肠前吻合。 逆向蠕动 图3 顺向蠕动 结肠后吻合 图4 结肠前吻合 这种吻合方式，胃镜进入腔内于吻合口可见2个通道，其中一个通道通向盲端，一个通道可持续插入。 吻合口 吻合口内侧
输入、输出襻
图5 输入襻盲端 三、Billroth II + Braun式吻合 与传统的Billroth II术一样吻合口见2个通道，一个通向盲端，一个通向肛侧，但每一个通道深入后均可在侧壁上见一个开口，即输入襻和输出襻侧侧吻合，就像前面说的，甚至有时候可以从这里绕一圈回来。
图6 Billroth IIBraun吻合
BII吻合口
吻合口内各襻入口
图7 远端侧侧吻合口 四、Roux-en-Y重建 按Roux-en-Y方式重建也有多种方式，典型的如下： 1.类似Billroth II 但在胃空肠的端侧吻合口下方，是一个很短的盲端和一个输出襻，输出襻再向肛侧约40cm处又有一个空肠-空肠吻合口，在这里有两种方式，可能看到2个腔为两段空肠端侧吻合或3个腔为两段空肠侧侧吻合，如果是侧侧吻合，则3个腔中应有一个是短的盲端。
典型的Roux-en-Y吻合
图8 端侧吻合与侧侧吻合区别 2.全胃切除Roux-en-Y食管空肠吻合术 术中行食管空肠端侧吻合，吻合口见2个通道，一个是盲端，另外一个是Roux襻，其下方不远处是一个侧侧或端侧空肠与空肠吻合。
全胃切除Roux-en-Y食管空肠吻合
图9 食管与空肠吻合口见2个腔 3.胆道手术相关的Roux-en-Y吻合 胆管空肠的吻合形式有不离断胆管的侧侧吻合和离断胆管后吻合2种，无论哪种，幽门、十二指肠球部存在，常规进入十二指肠远端后可见Roux-en-Y吻合口。
图10 A．未横断胆管的肝管空肠吻合 B.横断胆管的肝管空肠吻合 五、不切除器官的上消化道分流术 胃空肠吻合术，有时伴有Braun吻合，胃空肠吻合襻通常位于胃的下垂部位，但也可能在胃大弯侧前壁或后壁。大多数吻合口比较大但有时也可见到很小的吻合口，越过吻合口可见2个空肠开口，有时在一个空肠开口的远侧还会发现一个吻合口，即Braun吻合，如果内镜通过Braun吻合口，有50%的可能性通过另一个肠襻回到胃内。
图11 A.前壁吻合 B.后壁吻合，输入输出襻间Braun吻合 六、胰腺切除术 1.常规Whipple手术（胰十二指肠切除术）
图12 经典Whipple术后，当内镜到达胃体时，至少可见2个小肠开口，吻合口一侧通往输入襻，先连接胆管而后连接胰管，吻合口另一侧通往输出襻，约90%的输入襻位于10点钟方向。 2.保留幽门的Whipple术式
图13 内镜下可看到胃和幽门是正常的，通过幽门后立刻就能见到2个空肠腔，分别为输入和输出襻。 另外有些近年来流行的各种减肥手术，包括：空肠回肠旁路术、胆胰转流和十二指肠移位、各种胃限制性手术等等，均由上述基本的吻合术变化而来，内镜医生应把握“手法轻柔、避免结襻、寻腔而进”的原则，必要时在X线监视下进行，避免穿孔的发生。 通过以上各种手术方式的复习，希望我们内镜医生能够明确“路在何方”，安全的走出“迷宫”。 参考文献 [1] 郭学刚，吴开春.内镜逆行胰胆管造影第2版.北京：人民军医出版社，2015:295-315. [2] 刘正新，周正飞.奈特消化系统疾病彩色图谱.北京：人民卫生出版社，2008:204-206. [3] 许国铭，李兆申.上消化道内镜学.上海：上海科学技术出版社，2003：377-382.
|
|
|
