【三拗汤】治咳喘好，治小儿咳喘更好

guo1820 2017-06-02

展开全文

三拗汤，源于张仲景的三拗汤，后被《太平惠民和剂局方》卷二收录，由麻黄、杏仁、甘草三味药组成。其麻黄：辛温，辛则入肺，温则散寒，质地体轻中空，轻轻上浮，有发散风寒、宣肺平喘、利尿消肿的功效；杏仁：苦温，专入肺经，助麻黄温散肺寒，下气定喘；甘草：甘平，合麻黄辛甘发散而解表，合杏仁止嗽化痰而利肺，故三拗汤宜用于风寒外郁、腠理闭密、无汗的外感风寒表证。

三拗汤在咳嗽治疗中的一般规律[1]

1.风寒咳嗽，宜疏散风寒，宣肺止咳药用麻黄、荆芥、薄荷、苏叶、杏仁、防风、前胡、甘草、桔梗之类，若咳喘无汗，可用桂枝以助“汗”。

2.内热咳嗽，宜疏风清热，宣肺止咳药用麻黄、黄岑、桑白皮、桑叶、菊花、银花、连翘、杏仁、薄荷、甘草之类。

3.暑湿咳嗽，宜清暑渗湿，宣肺化痰药用麻黄、薄荷、滑石、甘草、青蒿、前胡、贝母、黄芩、杏仁、银花之类，神昏可加石菖蒲等。

4.燥热咳嗽，宜清热润燥，化痰止咳药用麻黄、北沙参、麦冬、百合、梨皮、桑白皮、薄荷、桑叶、杏仁、甘草之类，其麻黄应减轻剂量应用。

5.脾湿渍肺，宜化湿健脾，理肺祛痰药用麻黄、制半夏、茯苓、陈皮、甘草、苍术、厚朴、杏仁、瓜蒌皮之类。

6.肺阴不足，宜滋阴养肺药用麻黄、生地、麦冬、浙贝母、元参、甘草、桑白皮、桔梗、知母、杏仁、地骨皮之类。

上述各类型咳嗽的治疗，除风寒咳嗽之外，都应用蜜炙麻黄，以缓其辛热之性，其用量应随病症性质、季节变化、年龄大小、个体差异而各有轻重不同，一般为 5~10 g。

三拗汤合方[2]

小儿喘咳是儿科常见病、多发病，一年四季都可发病，尤以冬春季节为甚。外邪客肺，影响肺的宣降，而上逆作咳是咳喘的共同病机，因此“宣肺”也就成为咳喘的基本治法，通过宣肺可以疏散外邪，消除病因，并可调理肺脏功能，使肺主宣发肃降的功能恢复正常而喘咳自除。现代应用上三拗汤治疗小儿外感风邪咳喘为医者所共识。又因本方组方简单，小儿咳喘的症型变化多端，故本方在临床上经常加味使用。

1.三拗汤合三子养亲汤

主治：小儿寒痰咳喘兼食滞。用量：炙麻黄3-10g，杏仁6g，甘草3g，紫苏子3-6g，白芥子3-6g，莱菔子3-6g 。

小儿素体肺、脾、肾三脏后天不足，易留痰饮，复感外邪，脾胃虚弱，运化无力，水谷不得运化而生痰，痰壅气滞。内外合邪，则肺失宣降，而见咳喘气逆。

三拗汤本有宣肺解表，治疗风邪咳喘的功用，三子养亲汤中白芥子温肺利气，快膈消痰；紫苏子降气化痰，使气降而痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行。“三子”均系行气消痰之品，根据“以消为补”的原则，合而为用，各逞其长，可使痰消气顺，喘嗽自平。寒象不显则葶苈子易白芥子；虚喘加炙黄芪、太子参、防风、荆芥；表证明显加桑叶、菊花、连翘、前胡；发热加生石膏、青黛；咳嗽痰多加海蛤壳、紫苏子、法半夏；咳嗽日久加款冬花、紫菀等。

2.三拗汤合二陈汤

主治：小儿咳喘兼痰湿证。用量：炙麻黄3-6g ，杏仁3-6g ，甘草6-9g，法半夏3-6g，陈皮3-6g，茯苓6- 9g。小儿脏腑娇嫩，形气未充，对疾病的抵抗力较差。由于肺气不足，卫外不固，易为外邪所侵；脾气虚弱，运化失司，积湿蒸痰，上壅于肺。痰伏于内，胶结不去，遂成哮喘之宿根。遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累体倦等因素影响肺的治节、通调、输布、宣肃功能，使气之升降发生逆乱，并触动肺中伏痰，则痰升气阻而发为哮喘。正如《证治汇补·哮病》所述：“外有非时之气，内有胶固之痰，痰气相搏，闭阻气道”。三拗汤本有宣肺解表，治疗风邪咳喘的功用，二陈汤方中半夏辛温行散，体滑性燥，能燥湿化痰，和中止呕，消痞散结，健脾和胃；“除痰需行气，气行痰自消”，故用陈皮调脾肺之气，达行气燥湿、调中化痰之功；痰由湿生，脾健则湿去，湿去则痰消，故用健脾渗湿的茯苓；甘草和中补脾，生姜和胃，乌梅敛肺生津，使半夏、陈皮燥湿化痰而不伤阴。鼻塞流涕加荆芥、防风；咳嗽明显加款冬花、紫菀；痰多难出加桔梗、浙贝母；纳谷不香加焦山楂、神曲、鸡内金；痰黄加鱼腥草、黄芩；苔白厚腻加苍术、厚朴；汗多加黄芪、白术。

3.三拗汤合苏葶汤

主治：小儿咳喘兼饮停上焦。

用量：炙麻黄3-10g，杏仁6g，甘草3g，苏子6g，葶苈子3-10g。小儿素体虚弱，脾、肺、肾三脏后天不足，感受外邪、接触异物，引动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道而发病。肺的宣散肃降失常为其主要病机。故此，宣肺降气是平喘的关键。予三拗汤合苏葶汤。

三拗汤本有宣肺解表，治疗风邪咳喘的功用，苏葶汤中葶苈子苦降辛散，而性寒凉，故能破滞开结，降逆止喘，苏子降气消痰，平喘。麻黄与葶苈子相伍，寒温互济，一升一降，相得益彰，配合重用提高了疗效。麻黄、葶苈子重用提高疗效的根本是麻黄平喘，功效显著，历代医家所承认。正如陈复正《幼幼集成》中说：“盖哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开肺窍，放胆用之，百发百中。”痰白清稀加半夏，款冬花，咯痰不爽加制南星，咯吐黄痰加前胡、贝母，痰稠不易咯出加天竺黄，胸闷苔厚腻加厚朴、苍术，喘重加地龙、青皮、槟榔、石菖蒲，肺脾虚加党参、麦冬、五味子、灵芝草、黄芪，兼肾虚加熟地、补骨脂、巴戟天等。

病案举隅

医案1 风寒感冒

张某，男，6岁，2005年12月6日初诊。发热2d，伴咳嗽，咳痰不爽，鼻塞流清涕，喷嚏，无汗，体温38.5℃，口不渴，咽不红，舌淡红，苔薄腻，脉浮紧。治拟疏风散寒，宣肺解表。

处方：麻黄6g、苦杏仁9g、生甘草6g、荆芥6g、防风6g、紫苏叶9g、桔梗6g、辛夷9g、前胡6g。2剂，每日1剂，水煎分4-5次口服。2剂后汗出热退而愈。

按：患儿发热无汗，鼻塞流清涕，为风寒外束之象。咳嗽不爽为肺气失宣，兼见咽不红，口不渴，舌淡红，苔薄腻，辨证为风寒闭肺，故以三拗汤疏表宣肺为主方，合荆芥、防风、苏叶以增强辛温发散之力，加桔梗、前胡、辛夷以宣肺化痰通窍。药后腠理开泄，汗出风寒得解，肺气得宣而热退咳止。正如《景岳全书·小儿则》所云：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。”

医案2 咳喘迁延

黄某，女，2 岁，2006年4月17初诊。咳嗽半月余。患儿半月前因发热、咽痛、咳嗽诊为支气管肺炎收住某院，经治好转出院。现症见恶寒发热，咳嗽不爽，痰多黏稠，甚时伴气促，面色苍白，胃纳不佳，大便溏薄，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉浮滑。听诊右下肺仍可闻及喘鸣音。治拟散寒宣肺，健脾化痰。

处方：炙麻黄6g、苦杏仁9g、生甘草6g、姜半夏9g、茯苓9g、陈皮6g、浙贝母9g、炒紫苏子9g、前胡6g、桔梗6g、炒白术9g。3剂，每日1剂，水煎分2次服。药后热退身凉，咳嗽好转，胃纳转佳。

按：本案肺脾两虚、痰湿内生而致肺炎迁延不愈，又感风寒，咳嗽加剧。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器 ”，其病本为肺脾气虚，病标为风寒外束，乃标本均急之候，故用三拗汤散寒宣肺止咳，辅以二陈汤健脾化痰以杜生痰之源，前胡、桔梗助三拗汤解表，紫苏子、浙贝母助二陈汤降气化痰，白术健脾燥湿，合二陈汤能收理气渗湿、培土生金之功。全方配伍表里同治，标本兼顾。