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作者:复旦大学附属华山医院 感染病科 尹有宽 主任医师 擅长:诊治乙、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、原因不明ALT升高和原因不明的肝硬化、各种肝硬化、重症肝炎、阻断乙肝母婴传染、甲胎蛋白升高等病，对长效干扰素、普通干扰素和拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦等抗病毒药应用和病毒基因变异耐药处理经验丰富  我国有超过2 000万慢性乙肝患者，可谓乙肝大国，因此我国的慢性乙肝治疗有着明显区别于他国的特殊性:乙肝患者群复杂而庞大，80%的乙肝患者经济负担较重，不规范用药现象普遍。在慢性乙肝的治疗中，关键就是抗病毒治疗，通过有效抑制病毒复制，延缓疾病进展，减轻肝细胞炎症及肝纤维化，预防和阻止肝硬化、肝癌的发生，从而延长患者存活时间，提高患者生活质量。那么，如何进一步优化现有的治疗方法以提高远期疗效呢? 所谓优化治疗，主要是指优选患者、优选药物以及疗程24周时优化。通过优化治疗策略，针对乙肝初治、经治复发、肝硬化等不同乙肝患者给出了翔实明确的指导方案。优化治疗有一个很重要的理论根据，就是患者治疗前的状态与治疗疗效相关，治疗24周时的抗病毒应答情况与长期治疗的疗效相关。因此，临床上据治疗前状态和早期治疗的应答来对治疗方案进行调整，以提高疗效。 优选患者:乙肝病毒阳性+谷丙转氨酶升高达正常值2倍或以上者 我国乙肝病毒感染人数达1亿，但并不是所有感染了乙肝病毒的人都需要进行抗病毒治疗，只有当乙肝病毒(HBV DNA)阳性同时谷丙转氨酶(ALT)升高达正常值上限2倍或者2倍以上时，人体对乙肝病毒的特异性免疫清除能力才较强，抗病毒治疗方有效，而且谷丙转氨酶越高疗效越好。肝功能正常，大多数肝组织无炎症或炎症较轻，年轻人肝组织炎症情况尤为如此，此时人体清除乙肝病毒的特异性免疫能力与人体内的乙肝病毒处于和平共处阶段，相互没有发动攻击，因而不必进行抗病毒治疗。此时如果盲目进行抗病毒治疗，非但不能清除病毒，反而容易导致耐药。另外，还必须明白一个道理，药物只是外因，人体的乙肝病毒免疫清除能力才是内因，只有在乙肝病毒复制活跃且谷丙转氨酶升高达正常值上限2倍或者2倍以上时给予抗病毒治疗，“里应外合”抗击乙肝病毒，才是最佳的治疗时机。如有较重肝纤维化和40岁以上乙肝病毒阳性者，谷丙转氨酶异常即可抗病毒治疗，但需要排除脂肪肝等原因引起的转氨酶升高，而肝硬化者只要检查到乙肝病毒，就可抗病毒治疗。 优选药物:不同指征不同药物 进行抗病毒治疗的患者，必须符合抗病毒适应证，如乙肝病毒DNA＜107拷贝/毫升，谷丙转氨酶＞正常值上限2倍，可选用恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯(国内即将上市)、拉米夫定;乙肝病毒DNA＞107拷贝/毫升，谷丙转氨酶＞正常值上限2倍，可选用恩替卡韦、替诺福韦酯、替比夫定，如谷丙转氨酶＞正常值上限5倍以上，也可选用拉米夫定。有条件者，尽量使用高效低耐药的恩替卡韦和替诺福韦酯(国内即将上市)。拉米夫定和替比夫定耐药率高，阿德福韦酯耐药率稍低，必要时可选择与上述药物联合应用。如患者乙肝病毒阳性，但谷丙转氨酶＜正常值上限2倍，大多抗病毒疗效不佳，易发生乙肝病毒基因变异耐药。 即使符合了抗病毒适应证，在使用拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯等药治疗时，都必须定期规范监测，必要时在24周进行优化治疗。而对于复发再治患者，我们会根据治疗前是否达到停药标准制定相应的优化治疗方案，并提醒复发再治患者，不能随意换药;对乙肝肝硬化的患者，无论谷丙转氨酶正常与否，只要被检出乙肝病毒阳性，都应该以恩替卡韦、替诺福韦酯(国内即将上市)等抗病毒药物进行治疗，并长期坚持甚至是终身治疗，不但可长期抑制病毒，而且可使肝硬化情况逐步缓解。 24周优化:抗病毒治疗的分水岭 “选对药”只是乙肝治疗的第一步。随着抗病毒治疗的进行，体内的乙肝病毒水平、谷丙转氨酶水平等都会发生变化，因此在治疗过程中都需要根据实际情况优化治疗方案，适时调整。24周(半年)是乙肝口服抗病毒治疗过程中一个非常重要的“分水岭”，此时的检测结果对最终疗效和耐药率有非常重要的预测价值。如24周时乙肝病毒转阴，继续治疗2年，绝大多数患者能保持乙肝病毒阴转，e抗原可达到血清学转换。24周时如果疗效佳，可以坚定患者治疗的信心，避免擅自停药的现象;如24周时预测结果应答不佳，可以及时调整治疗方案，以达到更好的远期疗效。抗病毒优化治疗作为慢性乙肝治疗的重要策略，由于提高了抗病毒的疗效、减少了耐药的发生率，从而降低了患者的医疗费用，提高了患者的依从性，缩短了疗程，有助于医生指导患者回归正常生活，是提高抗病毒治疗效果的好策略。 >>>>查看更多乙肝相关知识，请到好大夫在线网站搜索乙肝 |
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