慢性鼻窦炎从舌论治，据舌定证，如舌苔厚腻，则以清化湿浊为主；舌苔薄少，则以养阴清热为主；舌苔薄白，则以益气升清为主。灵活应用，神机活化，可获良效。  文/高建忠、张鑫 慢性鼻窦炎属耳鼻咽喉科临床常见病，多发病，属难治病之一。 西医治疗以抗炎和改善、恢复鼻窦引流为主要原则，但至今无法解决鼻腔-鼻窦内环境的重建和功能的恢复，远期疗效欠佳。 慢性鼻窦炎属中医“慢鼻渊”范畴。中医治疗慢性鼻窦炎较西医有明显的优势，尤其是在鼻腔-鼻窦内环境的重建和功能的恢复上，占有绝对优势。 但中医治疗的前提是明确辨证，只有方与证相符，才能取得较好疗效。 而临床辨证时，经常会遇到部分患者伴随症状较少，舌象、脉象无典型表现，致使不易辨证，甚或无证可辨。面对这一问题，部分学者主张“辨病论治”，使用专病专方治疗。 我们经多年临床研究和体会，认为辨舌论治不失为一种较佳途径，临床疗效明显优于辨病论治。现介绍如下，希同道指正。 一、舌苔厚腻，清化湿浊为主 部分慢性鼻窦炎患者，除鼻塞、脓涕、头昏痛、嗅觉减退等表现外，无其他症状，脉象也无特殊表现。舌象呈厚腻苔，或黄或白，舌质可呈暗红、淡暗、淡胖等表现。 对此类患者的辨证，笔者单从舌苔入手，从湿浊论治，治以清化湿浊为大法，佐以升清，同时随证尚可佐以温化、运脾、消导等法。用方每选甘露消毒丹、苍耳子散合方化裁。  病例一 患者，刘某，男，38岁，2006年8月9日初诊。 有慢性鼻窦炎3年余，多方治疗无效。 诊见：鼻塞，脓涕量多，嗅觉减退，头昏头痛，咽干痰多，纳食尚可，大便欠爽。舌质暗红，苔黄白厚腻，脉象弦缓。 舌苔厚腻，湿浊无疑，治以清化湿浊，稍佐升清通窍。 处方：藿香12g，白豆蔻(后下)6g，薏苡仁15g，滑石(包)18g，通草3g，石菖蒲9g，黄芩12g，连翘15g，浙贝母12g，射干12g，蝉蜕9g，辛夷(包)9g，白芷9g。 每日1剂，水煎服。 上方服5剂，鼻塞、脓涕明显减轻，舌苔见减。 接服18剂，症状全部消失，舌苔转薄白，大便正常。 嘱饮食清淡，戒除烟酒，注意摄生。如有感冒，及时中药治疗。 按：甘露消毒丹一方，出自《温热经纬》一书，为治“湿温时疫之主方”。 王孟英在书中明确指出，选用本方的关键指征是舌象，“但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿时疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效”。 《医方概要》称本方“苦辛芳淡宣解三焦表里湿热之邪”。 笔者在慢性鼻窦炎的治疗中，抓住舌苔厚腻这一表现，径用本方，疗效似远较他方为捷。 正如本案处方，常用加减法中，多加辛夷、白芷升清通窍，且以薏苡仁、蝉蜕、通草三药取代茵陈、薄荷、木通三味。 二、舌苔薄少，养阴清热为法 部分慢性鼻窦炎患者，除局部症状外，可见舌苔薄少，舌质多见暗红，而伴随症状中无任何阴虚表现，脉象也不一定见到细脉。 对此类患者的辨证论治，笔者多依据舌象，从阴虚入手，以养阴清热为大法，佐以升清通窍，或佐以活血化瘀。 用药首选玄参，用方每用取渊汤方化裁。如见舌质淡嫩等阳虚表现者，则治以温化为法，非本法适应症。 病例二 患者，尚某，女，28岁，2007年5月28日初诊。 患者慢性鼻窦炎10余年，中药或西药治疗多能见效，但终不能痊愈。 诊见：鼻塞，脓涕量多，失嗅，前额昏痛，余无明显不适。纳食、睡眠好，大小便调。 鼻窦CT片示“全组鼻窦炎”。舌质暗红，舌苔薄少，脉缓。 从舌论治，治以养阴清热，佐以升清通窍法，方用取渊汤方加减。 处方：元参15g，当归12g，柴胡9g，浙贝母12g，辛夷(包)9g，栀子9g，桔梗9g，蒲公英15g。每日1剂，水煎服。 上方服5剂，鼻塞、脓涕、前额昏痛俱见减轻。 上方去栀子，元参改为18g，接服10剂，诸症渐不明显，嗅觉也见好转，舌苔转薄白。加生黄芪12g，继服7剂，已无不适。 嘱隔日1剂，继服7剂停药。 2007年11月15日因感冒后鼻塞、黄涕3天再次就诊，投以桑菊饮3剂痊愈。 随访，自上次停药后近半年来鼻窦炎未复发。 按：一般认为，阴虚脉象必见细，但临床也并不尽然。本案除舌苔少外，症状和脉象并不支持阴虚，局部辨证尚可辨为湿热。但治疗无视阴液不足，不用养阴药，疗效往往不显，并且可能越治越重。  取渊汤方出自《辨证奇闻》一书，原方由当归、玄参、辛夷、柴胡、贝母、炒栀子六味药组成，重用玄参、当归，轻用辛夷。 后世医家治鼻渊多有推崇本方者，但往往玄参、当归减量而用。笔者临床体会，本方用于舌苔偏少患者有良效，但用于其他类型鼻窦炎往往无效。 三、舌苔薄白，益气升清为法 部分慢性鼻窦炎患者，舌苔基本正常，舌质多见淡红、淡暗，或稍见淡胖，脉象多见和缓，或弦缓，或沉或细等。 对此类患者，经常无明显症象可辨，笔者多从清阳失升论治，以益气升清为大法，稍佐降浊之品。 用方每选用益气和血补气汤方化裁。 舌苔厚腻，经清化湿浊，舌苔转薄而鼻窦炎未痊愈者，也多接以本法治疗。 病例三 患者，张某，男，8岁。鼻塞、流涕半年余。鼻窦CT片示：双侧上颌窦炎。经中、西医治疗效果不显。 诊见：鼻塞，涕多或黄或白，清涕后鼻塞可暂缓，余无不适。纳食尚可，大便日1次。 生长发育一般，体质稍偏瘦。舌质淡红，舌苔薄白，脉和缓。鼻属清窍，赖清阳上走。今鼻窍不畅，浊阴停滞，清阳不得上走。 治以益气升清，佐以降浊，方用助阳和血补气汤加减。 处方：生黄芪9g，当归6g，白芷3g，防风1g，升麻3g，柴胡3g，蔓荆子6g，炙甘草3g，黄芩9g。每日1剂，水煎服。 上方服5剂，鼻塞、流涕稍有减轻。黄芩减为6g，接服7剂，鼻塞、流涕进一步减轻，呈间歇性。生黄芪改为炙黄芪12g，继服7剂，除早晨起床后有少许黏涕外，余无不适。 嘱上方2天服1剂，继服7剂停药。 按：本案舌象正常，除局部症状外几乎无证可辨，这类鼻窦炎患者临床并不少见，笔者体会，遵“清阳清窍”理论，采用益气升清降浊法治疗，多见佳效。 助阳和血补气汤方出自《脾胃论》一书，原方由香白芷、蔓荆子、炙甘草、当归身、柴胡、防风、升麻、黄芪8味药物组成，主治“服苦寒药太过，而真气不能通九窍”之眼疾昏花不明。 笔者移治慢性鼻窦炎，远较苍耳子散加减疗效为好。 本方用药关键在于剂量不宜大，煎煮时间不宜长(一般8~10分钟即可)，同时注意掌握好升清和降浊的配伍比例。 四、结语 自《黄帝内经》指出“胆移热于脑，谓之辛頞鼻渊。鼻渊者，鼻流浊涕不止也”以来，历代医家从未停止过对鼻渊的研究。但时至今日，慢性鼻窦炎(鼻渊的一部分)的治疗仍属临床难题之一。对于临床医生以及患者来说，探索实用而高效的辨证论治方法无疑是重要的和迫切的。从舌论治，较易掌握，也符合临床实践。 当然，慢性鼻窦炎的治疗也远非这三种类型可以概括，笔者临证也并非死守这三法。本文只是示人以规矩之一，神机活化，全在医者。 《世界中西医结合杂志》2009 年第4卷第2期 推荐关注：全新大家中医3.2，推出【工作室】功能，帮您树立个人口碑，积累优质患者，打造属于自己的中医工作室，助您实现“半日临证半日读书”的梦想。 |
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