(12)[转载]学伤寒笔记－3

——————————————阳明病篇————————————————————

 

一、阳明病成因：

1、 正阳阳明  阳明经脉直接感受外邪

2、 邪由他经传来。 （太阳传来，或太阳误治。这个叫太阳阳明。）

（少阳传来、误治。这个叫少阳阳明。）

（太阴传来，阴病出阳，臓邪还腑。）

二、病位：

1、 经表  足阳明胃经。 （手阳明大肠。手太阳小肠？）

2、 腑： 胃 大肠  （小肠）。    （胃家，大肠小肠皆属于胃。）

 

三、生理：

经脉：行于头面胸腹，从头至足。  （六经辩证，主要见足经，因循行长，影响范围广。）

      络脾属胃，沟通表里。

      经别上通于心。（神昏、谵语、烦燥、心中懊恼。）

腑： 胃主受纳腐熟水谷。肠主转输排泄糟粕。它的气以降为顺，以通为用。功能上，纳化相依，升降相因，燥湿相济。 是气血生化之源。人体的后天之本。

阳气：阳明的阳气，从量上来说，是二阳。作用部位，主要在胃肠道，腐熟水谷，转输排泄都是需要靠阳气才能完成的。不像太阳作用体表。

 

四、阳明病的证候分类和治法：本证、变证 

A本证：、1、2、3。 

1、邪在阳明经脉（持继短，临床少见，易循经入里化热。）

   证见：太阳阳明合病，喘而胸满者，不可下，麻黄汤主之。

         太阳阳明合病，必自下利，葛根汤主之。

         太阳阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

         这里的阳明合病，都是指的阳明经证。  

葛根浮长表阳明，缘缘目赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。——阳明经表受邪证见歌决。 

治用 葛根汤、桂枝汤（无汗）、麻黄汤（有汗）。

 

2、阳明热证： （分上中下三焦，是因为经脉行于头面胸腹。）

上焦   热郁胸膈  （栀子豉汤） 清宣郁热。（221、228）

中焦   胃热弥漫/伤津  （白虎汤/白虎人参汤） 辛寒折热（中和）

（白虎汤适应证176、350、219）注意：未成实，不可下。

（白虎人参汤证 26、168、169、170、220）

下焦   水热互结，又兼阴伤。  猪苓汤（223）  清热利尿育阴。（阿胶 育阴）

（猪苓汤使用禁忌，224。它是白虎汤或白虎人参汤证，热在中焦。）

   

3、 阳明实证：

气份证：  阳明腑实证  邪热伤津 津伤燥化 因燥成实   三承气汤证

#调胃承气汤适应证#（248、249、207）

#小承气汤适应证#（213、214、250）

#大承气汤适应证#  （220、212、241、242、239、215、217、238）

（252、253、254）、（255、256、）

          脾约证  胃阳亢盛，脾阴不足，小便量多，大便干燥。  麻子仁丸（247）

          津亏便结证  （密煎方 导便）  (猪胆汁汤 灌肠)（233）

血份证：阳明蓄血 阳明之热和久有的淤血相结，喜忘、健忘、屎硬便黑、但易下。

        抵当汤。（237）

阳明虚寒证  列在阳明实证这里，与之相鉴别。

 

大、小承气的辩证区别： （208）（209）

大、小便的关系：（251）（203）小便数多知便硬，无苦数少是津还。

 

阳明病治禁：（204）（205）（206）（189）（194）。

 

 

B变证：湿热身黄证  阳明之热与太阴之湿相合。   茵陈蒿汤（199、236、260）

                    伴中气不足  因为茵陈蒿汤有大黄   栀子柏皮汤  （261）

                    若兼了外感     麻黄连轺赤小豆汤 （262）

 

与湿热发黄证的鉴别证。

1、（津伤发黄，200）

2、（寒湿发黄，寒湿中求之259）

3、（谷瘅发黄，阴黄。中阳不足，食郁食滞195）

 

              血份有热：（202）（227）

                        （257）（258）

阳明病的辩证：（190、191、197、226、243、210、211、201、245、246）

 

阳明病，法当多汗。

 

阳明无汗，见于：

1、 寒邪闭郁阳明经表，葛根汤症。

2、 湿热身黄证。

3、 热盛津伤，汗出无源。196

 

传而已尽曰转属。传而未尽曰转系。

 

（180）胃家实，实 按《通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚。”释，但伤寒论中白虎汤、或白虎人参汤证从没出来过实字。以仲景言释仲景意。故知非也。

 

白虎汤    热型  热结在里，表里俱热。/调胃承气  热型  蒸蒸发热。/大承气汤  热型  日晡所以潮热。

 蒸蒸,里热炽盛的样子。

 

（219）汗出如油，凝而不流，汗似有根，所以用“额上生汗。”

 

（四大： 大热、大汗、大渴、脉洪大，见于白虎人参汤证）脉洪大，是白虎人参汤证 主脉。 不是白虎汤证主脉。 常须知此，勿令误也。

 

白虎人参汤适应证，临床表现特征：

1、热   热结在里，表里俱热。热源在体内，热型弥漫全身。（168）

 无大热、心烦。（169）汗出太多，肌肤体表有散热。

2、汗   大汗出（26）热迫津液外越。

3、渴   （26）大烦渴不解。

（168）大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者。

（169）口燥渴。

（170）渴欲饮水。

（220）渴欲饮水 口干 舌燥者。

 渴  热盛伤津，欲饮水自救，内有所缺，外有所求。

 不解渴 的原因是 ： 热盛耗气，气不化津。

4、 脉洪大 （26） 来盛去衰， 邪热盛，鼓动气血，来时盛，但不是真的盛。

                       去衰体现了气血虚，津已被伤。

5、 时时恶风（168）大汗出，汗孔开，肌腠虚，不胜风袭。

        背微恶风寒（169） 先同上， 热盛耗气，气不固表。

 

后背和四肢是反应  人体阳气是不是虚衰  最敏感的两个部位。

 

注意：未成实，不可下。明明是白虎汤适应证，别错选了承气汤。

 

阳明病 无汗不可用白虎  有汗不可用麻黄。

 

白虎加人参汤+生脉饮。

 

白虎加人参汤  病机对  治过糖尿病，改善证状。

 

舌红、口渴、舌上有小红点。胃热盛，白虎人参汤。

 

手脚出热汗，胃家有热。手脚出冷汗，脾阳不足，阳不摄阴。

 

调胃承气汤 以热为主。小承气汤以腑气不畅为主。大承气两者兼而有之。

 

阳明燥热伤津 有三种情况：

1、 热迫津液外越（多汗）

2、 迫津液下泄，下利（下利清水，色纯青。）

3、 迫津液偏渗（尿多）

 

多汗、多尿 两种症状肯定不会同时出现在一个条文里。

 

阳明腑实证的证候特点：

（两条缺一不可 如果只有2，没有1，只能断为杂病的腹痛，不能断为阳明腑实。）

（如果只有1，没有2。那是白虎汤或白虎人参汤证。）

1、 全身热内盛证候（潮热、谵语、大汗出）

2、 腹部的实证表现（腹胀、腹满、腹痛、绕脐痛、腹大满不通，腹胀满痛拒按。不大便。）

 

————————————————太阴病脉证并治————————————————

 

经脉，行血气，营阴阳，调虚实，处百病，决死生。

 

一、 病位：脾经、脾臓、四肢

二、 成因：

1、 外寒直中太阴。（外邪不经三阳，直接侵犯三阴之臓，还不是经。叫直中。）

             （跟内臓阳气素虚有关。）

2、 邪由它经传来。

太阳之邪可传太阴（自传或误治）。

少阳之邪可传太阴。（小柴胡汤里有参甘枣这类补气实脾的药。）

阳明泻下过度，导致邪传太阴。（无条文支持，但临床有实例。）

三、 生理：

1、 脾经

·从足走腹。所以有脾主大腹之说。

（腹部的胀满疼痛，如果不属于阳明病，那么都归属于太阴。）

·络胃属脾。臓腑又一膜相连，太阴阳明相表里。

          （阳明主受纳，太阴主运化。纳化相依。）

          （阳明主燥，太阳主湿。燥湿相济。）

          （阳明主降浊，太阴主升清。升降相依。）

2、 脾臓

A主运化  

·运化水谷精微。

·运化水湿。为胃行其津液。

当脾阳虚、脾气虚的时候，运化失司，水湿不运，寒湿内盛。

B主升清 

 出现升清功能的失调。不能升清，于是乎出现脾气下陷寒湿下注，下利的证候。

C主统血。

伤寒论中没有出现与脾不统血功能的关的条文。

所以，这里不复习脾主统血的生理功能。

四、 证候与分类：

1、 太阴臓虚寒证。脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，素体阳虚，邪从寒化，寒湿下注的证候。 （273，277）

2、 太阴经脉受邪。（经脉，行血气、营阴阳。气不和则满，血不和则痛。）（279，280）

3、 四肢烦痛证。太阴中风证。（274，276）

五、 预后：

1、 邪传少阴。（273，277 。“自利益甚至”和“理中、四逆辈”，都提示传少阴。）

2、 外迫阳明。太阴湿浊不化，在肠道久郁，会从阳明燥化。）（187）

3、 自愈证。（四肢烦痛可自愈，经脉受邪可自愈。）（274）

（湿浊内盛，脾阳脾气充足后，祛邪外泄，自愈。） （278）

（外迫阳明。太阴湿浊不化，在肠道久郁，会从阳明燥化。）（187）

 

臓虚寒证，必须积极治疗，不会自愈。

 

下利责之于脾，呕吐责之于胃。