超声造影和常规超声对肝脏恶性肿瘤的诊断价值*

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超声造影和常规超声对肝脏恶性肿瘤的诊断价值*

刘华丽1　杨丽1　岳文胜2　张敏1　罗宣文1　唐容1　胡蜀雯1　梁祯1　胡丽佳1　唐梅1

(1.乐山市人民医院超声科， 四川 乐山 614000；2.川北医学院附属医院超声科， 四川 南充 637000)

【摘要】　目的　评价超声造影与常规超声对肝脏恶性肿瘤诊断的临床意义。方法　对临床治疗的42例肝脏肿瘤患者进行常规二维超声、彩色多普勒超声、超声造影检查结果分析，根据病灶超声造影灌注特点作出诊断，与病理结果对照并进行统计学分析。结果　42例采用超声造影明确诊断为肝脏恶性占位性病变40 例，准确率为95.2%；而常规超声检查诊断肝脏恶性占位性病变准确率仅为64.30%，二者差异具有统计学意义(P<0.05)。同时比较不同类型肝脏恶性肿瘤的超声造影时间-强度曲线各参数之间关系，虽然各参数对比无显著差异 (p="">0.05)，但都具有“快进快出”的灌注特征，对定性诊断有价值。结论　肝脏恶性占位性病变采用超声造影检查比常规超声检查具有更高的检出率与诊断准确率，为早期诊断与科学拟定治疗方案及疗效评价提供客观依据，具有重要临床应用价值。

【关键词】　超声造影; 常规超声; 肝脏恶性肿瘤; 时间-强度曲线

肝脏恶性肿瘤包括原发性肝肿瘤和转移性肝肿瘤。我国是肝癌的高发区，全世界肝癌的发病率呈上升趋势，给人民生命健康带来巨大的危害。如何早期、快速、准确诊断肝脏肿瘤的性质对临床有重要意义。超声造影(CEUS)是近年发展很快的一种影像诊断技术，被称为超声医学第三次革命。其原理在于利用超声微泡造影剂的声学特征，通过血液循环到达各组织器官，增强组织微循环灌注，提高组织之间的分辨能力，从而达到分辨病变组织和正常组织的效果，可做定性诊断，极大提高肝癌诊断率与检出率。本研究分析超声造影和常规超声对肝脏恶性占位病变的诊断价值，并比较不同肿瘤超声造影时间-强度曲线各参数的关系。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选择2013年3月～2015年8月在我院超声科检查的42例肝脏占位病变患者，其中男28例，平均年龄(54.24±11.29)岁，女14例，平均年龄(56.74±19.35)岁，全部病例经与穿刺活检或手术病理诊断的结果进行对比分析，其中原发性肝癌(HCC)33例，胆管细胞性肝癌(ICC)4例，转移性肝癌(MHC)5例。

1.2　仪器与方法　使用仪器为PHILIPSIU22型高端彩色多普勒超声诊断仪，探头C5-1 ，检测频率采用3.5MHZ，机械指数0.04～0.07；超声造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)。患者检查前空腹8小时以上，造影前进行常规二维检查肝脏形态、大小、包膜及内部回声情况，记录病灶的大小、数目、形态、位置及血流等相关数据，选取最佳切面固定探头，启动造影模式。声诺维粉剂用生理盐水稀释成5mg/ml的微泡悬浮液，造影时用力摇匀，每次抽取1.2ml悬浮液，经肘浅静脉弹丸式注射，于5秒钟内注射完，完毕用5ml生理盐水冲管。同时启动内置计时器及存储键、记录造影全过程，观察6分钟，观察病灶增强及变化过程，造影结束后脱机用QLab定量分析软件进行分析，分别对比病灶内及周围组织并取样(取样框选定5×5mm)，选取病灶增强明显区域(避开大血管和坏死区)及相同深度的肝实质为感兴趣区获取时间-强度曲线，观察参数包括开始增强时间、峰值强度、达峰时间、曲线下面积，由2名有经验的医生将记录的内容进行回放、阅读、分析并作出超声造影诊断。超声造影时相及判定标准根据欧洲超声造影指南分为[1]：8 ～ 30s为动脉期、31 ～ 120s 为门脉期及121 ～ 360s 为延迟期；病灶早期有增强、门脉及延迟期增强消退、廓清的病灶判为恶性；病灶早期增强，门脉及延迟期不消退、回声高于或等于肝组织，或三期均呈等增强或无增强的病灶判为良性。

1.3　统计学分析　采用SPSS 17.0统计软件对结果进行统计分析。常规超声及超声造影两种检查方法对病灶检出情况比较采用2检验。不同类型肿瘤TIC比较,样本资料以±s，组间比较采用t检验，以P<>

2　结果

2.1　本组病例均在我院与外院经穿刺活检或手术病检结果对照得到证实。42例病检结果HCC33例(见图1)，ICC4例(见图2)，MHC5例；超声造影诊断肝恶性肿瘤40例，误诊2例，与病检结果比较准确率为95.2%；常规超声仅有27例诊断为肝脏恶性肿瘤，15例诊断为良性肿瘤，与病检结果比较准确率为64.3%。超声造影与常规超声比较差异具有统计学意义(P<>

图1　原发性肝细胞癌

Figure 1　Primary hepatocellular carcinoma

图2　胆管细胞性肝癌

Figure 2　Cholangiocellular carcinoma

表1　42例患者超声造影与常规超声诊断结果比较[n(×10-2)]

Table 1　Diagnosis of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasonic

诊断方法n肝恶性肿瘤误诊超声造影4240(95.24)2(4.76)常规超声4227(64.29)15(15.71) 212.46P<>

2.2　42例肝脏恶性病灶在TIC曲线的各个参数(见表2)，包括开始增强时间、峰值强度、达峰时间、曲线下面积。各肿瘤时间-强度曲线的各个参数比较差异不显著(P>0.05)。

2.3　42例肝脏肿瘤超声造影增强模式(见表3)。所有病例动脉期均呈高增强(见图3)，延迟期均呈低增强(见图4)，表现为“快进快出”的增强模式，表明以肝动脉供血的肿瘤内造影剂消退完全，而延迟期对肿瘤定性起关键性作用。

2.4　42例肝脏肿瘤患者的二维超声(见表4、图5)及彩色多普勒(CDFI)超声(见表5、图6)表现。

表2　42例肝脏恶性病灶超声造影TIC参数比较±s)

Table 2　Characteristics of TIC parameters of contrast-enhanced ultrasound

病变类型 n始增时间峰值强度达峰时间曲线下面积HCC+ICC3715.40±4.7616.00±2.4224.60±6.21832.04±314.42MHC512.31±4.5017.81±2.5122.78±5.81838.71±412.52t1.371.616.0110.25P>0.05>0.05>0.05>0.05

表3　42例肝癌患者超声造影增强模式表现

Table 3　Imaging characteristics of contrast-enhanced ultrasound

分类n动脉期 门静脉期 延迟期HCC33整体均匀或不均匀高增强2等增强/1高增强/30低增强低增强ICC4环状高增强1等增强/3低增强低增强MHC5整体均匀或环状高增强1等增强/4低增强低增强

图3　动脉期造影图像

Figure 3　Arterial angiography image

图4　延迟期造影图像

Figure 4　Delay angiogram imagimage

表4　42例肝脏肿瘤患者的二维超声表现

Table 4　Characteristics of conventional ultrasound of liver tumor

回声低混高边界清楚不清楚形态规则不规则声晕有无29103271517252517

表5　42例肝脏肿瘤患者的彩色血流表现

Table 5　Blood flow of liver tumor with color Doppler

血流分布内部血流周边血流无血流血流丰富程度丰富不丰富无血流3010224162

图5　超声二维图像

Figure 5　Two-dimensional ultrasound

图6　彩色多普勒图像

Figure 6　Color Doppler image

3　讨论

常规超声是以解剖结构及回声特点作为诊断依据，分辨率有限，当病灶较小、病灶位置表浅靠近膈顶或病灶与周围肝组织回声接近时，检出率低，易漏诊[2-4]。二维超声仅能显示形态学信息，对肿瘤的血管和血供不能显示[5]。彩色多普勒超声能提供肿瘤血供及血流动力学信息，但对低流速、低流量肿瘤血供显示不佳，对良、恶性判断有局限性。有作者提出[6-7]肝恶性肿瘤中较多出现的特异性特征，在良性病变中也可出现，使得常规超声对肝脏恶性肿瘤的诊断符合率较低，仅可作为筛选及初步诊断。超声造影是一种血池显影剂，造影剂只停留在血管内，不进入组织间隙，对极低血流信号均能显示，能够实时动态显示肝脏及肿瘤的动态期向性血流灌注增强变化过程，避免了彩色多普勒超声的不足，明显提高了肝占位性病变的检出率与良恶性病变的鉴别诊断率。能显示毫米级肿瘤，敏感性提高到91%～97%[8]，超声造影与常规超声相比准确率提高了34%～54%[9]。

正常肝组织由70%～75%门静脉和30%～25%肝动脉双重供血。在肝癌的发展过程中癌细胞生长迅速，呈几何数的生长，为适应瘤体快速生长，需要高速动脉血流，故肝癌血供75%以上由肝动脉提供。由于肿瘤细胞过度增生，排列紊乱，具有致密的组织结构和假包膜，肿瘤内部及周边滋养血管丰富，但缺乏肌层，易受排列紊乱的癌细胞挤压，造成多发性不规则狭窄，甚至动静脉瘘，加上肿瘤周围静脉分支受压，影响肿瘤组织的血液回流，在CDFI上显示血流阻力指数增高[10]。肝肿瘤的造影表现与肿块的血流动力学特点密切相关[11]。

42例中，常规超声仅27例诊断为肝恶性病灶，而CEUS后病灶更清晰，发现新病灶及滋养血管，多数具有典型造影特征，纠正了常规超声的误诊，为早期诊断、早期治疗赢得时间，提供了客观依据。本组40例CEUS诊断为肝恶性病变，经与穿刺和手术病理结果对照，证实33例HCC,4例ICC,5例MHC。HCC在CEUS中2例静脉期呈等增强，1例呈高增强，这与肿瘤分化程度及血供方式有关，其中一例因肿瘤巨大占据右半肝和右肾区与肝脏分界不清，造影时呈不均匀性离心性高增强，肿瘤周边可见细小血管与肝脏血管有交叉，当时认为肿块对肝脏浸润所致,误诊为后腹膜肿瘤，经手术病理证实为HCC；胆管细胞性肝癌CEUS表现，动脉期呈环状高增强并呈树枝状由周边向内部延伸，门静脉期呈等增强或低增强，延迟期呈低增强，其中一例肿块造影时动脉期呈不均匀性环状高增强，门静脉期呈等增强，延迟期消退缓慢，误诊为肝血管瘤，经肝穿刺病理诊断为ICC，分析原因可能是肿瘤内的成分主要是肿瘤细胞和大量纤维组织，较肝细胞癌有较大不同，因此造影表现多样，超声造影的增强特征也未取得一致观点[12]。转移性肝癌CEUS表现为动脉期整体快速高增强，延迟期消退明显，呈低增强甚至无增强，表现为“黑洞征”，其中一例门静脉期呈等增强，可能与转移肿瘤原发肿瘤性质有关。李锐等[13]报道CEUS 能够明显提高转移性肝癌病灶的检出能力，对直径<10 mm="">[14]一些分化好的肝癌因血管供给、分布方式、丰富程度与典型肝癌存在差异，可以表现为无早期增强而呈等增强。我们认为伴肝硬化者，结节由硬化结节到不良结节再到癌性结节分化程度由高到低转化过程，其血供方式不同，门静脉期造影剂消退缓慢与肝癌分化程度有关，故伴肝硬化者观察时间应延长，最好观测6分钟，肝内增生结节与小肝癌常规超声无法鉴别，超声造影很好的解决了这一难题，本组伴肝硬化15例占HCC45.5%，与文献[15]报道肝癌80%合并肝硬化有一定出入，可能与样本量偏少及部分肝纤维化患者未计算在内有关，有待加大样本量进行分析。有作者[16]认为病灶早期的增强速度及程度不是判断良恶性病灶的关键，而在于门脉期及延迟期的消退速度和程度，即是否门脉期廓清，本组所有病例均表现为动脉期高增强，延迟期低增强。CEUS能获得丰富的HCC血管及微循环灌注信息，对于具典型表现的病灶超声造影可明确诊断,对于表现不典型的病灶，超声造影也可提示组织分化程度、良恶性及其程度[17]。本组42例常规超声仅有27例诊断为肝脏恶性肿瘤，准确率为(27/42 ，64.3%)，超声造影40例诊断为肝脏恶性肿瘤，准确率为95.2%(40/42)，本结果同样反映了超声造影对肝脏恶性肿瘤诊断准确率得到显著提高，两者差异具有统计学意义(P<>

HCC+ICC、MHC肿瘤超声造影参数比较，HCC、ICC开始增强时间及达峰时间较MHC稍长，增强强度较MHC稍低，曲线下面积两者无明显差异，通过各参数比较在统计学上无明显差异(P>0.05)，时间-强度曲线的上升支和下降支反映了病灶中的血管床的总和。利用TIC分析软件来定量分析肝脏血流灌注，当散射体在介质中散射分布的条件下，背向散射代表了每cm2组织中微血管管腔的面积[18]。根据公式Y=A(1-e-βt)[19]从理论上讲A.β即可以代表肝肿瘤单位面积内微血管的相对流量参数[20]。肝癌大多数是富血供肿瘤，主要通过肝动脉供血，血流灌注量及流速均增加，在时间-强度曲线上表现为尖峰样，上升支陡峭，高峰后变为斜行向下的降支，都具备“快进快出”恶性灌注特征，对恶性肿瘤诊断具有定性的共同点，证明诊断的一致性。

超声造影优点可实时动态连续观察病灶的微循环灌注时相变化，为早期诊断及介入治疗疗效评估提供客观科学依据，且安全、无创，操作简单、重复性好，特别对于有肝、肾功能损害、不能用碘造影剂的患者更具有优势，同时避免放射线对人体的影响。超声造影为我们提供了早期发现、早期诊断肝脏肿瘤的一种无创检查方法，为早期治疗赢得了时间，提高患者生存率。在介入治疗上有独特优势，治疗前判断病灶大小，位置，与周围血管关系，穿刺路径，治疗后观察肿瘤灭活程度，有无残瘤或复发病灶，为介入治疗方案及疗效评估提供客观依据。随着分子生物学的发展，精准治疗在临床上越来越受到重视，造影剂携带药物及基因随血液循环到达靶器官针对肿瘤、血栓、炎症治疗，这些前沿性治疗方法与超声造影密切相关。

4　结论

超声造影具有实时动态血流灌注特征，可以较好的反映肿瘤新生血管形成及微循环灌注过程，定性诊断上较常规超声更具优势，可对肝脏恶性肿瘤的早期诊断及鉴别诊断发挥重要作用，同时在介入治疗、疗效评估及精准性靶向治疗方面前景广阔，具有重要的临床应用价值。

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基金项目：四川省教育厅重点科研项目(12ZA057)

通讯作者：杨丽，主任医师， E-mail:[e-mail]；岳文胜，主任医师， E-mail:[e-mail]

【中图分类号】　R 735.7; R 445.1　　

【文献标志码】　A　　　

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.026

(收稿日期：2016-01-07；编辑：陈舟贵)

Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound on liver malignant tumor

LIU Huali,YANG Li,YUE Wensheng,et al

(1.Department of Ultrasound,The People’s Hospital of Leshan,Leshan 614000,Sichuan,China;2.Department of Ultrasound,The Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nahchang 637000,Sichuan,China)

【Abstract】　Objective　To evaluate diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound on liver malignant tumor.Methods　Data of conventional two-dimensional Doppler,color Doppler and contrast-enhanced ultrasonography of 42 patients with liver malignant tumor were analyzed.The diagnosis was made based on the characteristics of lesions contrast-enhanced ultrasound perfusion,and was compared with the pathologic results Results　The accuracy rate of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound were 64.30% and 95.2% (P<0.05).the features="" of="" different="" type="" of="" liver="" malignant="" tumor="" were="" not="" different="" (p="">0.05).The feature of fast-in and fast-out was valuable to qualitative diagnosis.Conclusion　The detection rate and accuracy rate of contrast-enhanced ultrasound for liver malignant tumor is higher than that of conventional ultrasound.Contrast-enhanced ultrasound can provide objective basis for treatment and curative effect evaluation of liver malignant tumor.

【Key words】　Contrast-enhanced ultrasound; Conventional ultrasound Liver; Tumors