急性脑卒中相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析*

·论著·

急性脑卒中相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析*

俞海珍1　潘京京2

(西安市第四医院　1.检验科，2.药剂科， 陕西 西安 710004)

【摘要】　目的　了解我院急性脑卒中相关性肺炎(SAP) 的病原菌分布及耐药性，以指导临床合理应用抗生素。方法　对2011年1月～2014年4月我院收治的308例SAP患者中痰标本培养阳性的44例进行回顾性研究，对病原菌的构成及耐药性进行分析。结果　SAP患者共检出细菌11种，真菌4种，病原菌50株。其中革兰阴性杆菌占68.0%，主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等；革兰阳性菌占20.0%，以金黄色葡萄球菌为主；真菌占12.0%，主要为白色假丝酵母菌。致病菌对常用抗菌药物产生不同程度的耐药性。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率分别是45%和66.67%。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对碳青霉烯类未发现耐药。金黄色葡萄球菌中发现MRSA 6株，未发现对利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药的菌株。结论　我院SAP的致病菌主要为革兰阴性菌且具有很强的耐药性，临床上应严格掌握适应证，合理应用抗生素，防止多重耐药甚至泛耐药菌的出现及院内传播。

【关键词】　脑卒中相关性肺炎；病原菌；耐药性；抗菌药物

急性脑卒中相关性肺炎(SAP)是脑血管疾病中最常见的并发症，尤其是老年脑卒中患者发病率更高。据统计，脑卒中相关性肺炎的发生率为7%～22%[1]，是患者病情恶化、预后不良及死亡的重要危险因素之一[2]。笔者对我院神经内科2011年1月～2014年4月44例SPA患者中痰标本培养为阳性的病原菌分布及其耐药性进行了分析，旨在了解本院神经内科脑卒中患者的病原菌分布及耐药情况，为临床治疗中抗生素的合理使用提供参考依据，并对控制细菌耐药起到积极的作用。

1　资料与方法

1.1　临床资料　选取2011年1月～2014年4月我院神经内科收治的308例SAP患者中痰培养阳性的44例为研究对象，其中男性29例，女性15例，男女比例为1.93∶1；年龄43～92岁，平均77.29岁。出血性卒中7例(15.91%)，缺血性卒中37例(84.09%)，无混合性卒中患者。早发性卒中相关性肺炎(EOP)患者32例(72.73%)，晚发性卒中相关性肺炎(LOP)患者12例(27.28%)。有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病史者3例，有糖尿病史者12例，有房颤史者5例。全部病例均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[3]，并经头颅CT或MRI确诊。院内获得性肺炎的诊断方法参照医院内获得性肺炎的诊断和治疗指南[4]。

1.2　检测方法

1.2.1　标本采集　连续2天清洁口腔后留取患者咳出的深部痰为标本，放入无菌试管内及时送检。做革兰染色，光镜检查每低倍镜视野下中性粒细胞>25个，上皮细胞<>

1.2.2　病原学培养及药物敏感实验　按《全国临床检验操作规程》进行标本的接种、培养、分离鉴定及药敏试验[5]。按照美国临床实验室标准化委员会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI) 2012 年版推荐的标准进行实验过程和结果判定。

1.3　统计学分析　采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料用率(%)表示，组间比较采用2检验，P<>

2　结果

2.1　SAP病原菌的总体分布　44例SAP患者共检出细菌11种，真菌4种，检出病原菌50株。其中革兰氏阴性菌8种34株，占总菌株的68.0%，以肺炎克雷伯菌(26.0%)、铜绿假单胞菌(18.0%)、大肠埃希菌(6.0%)、鲍曼不动杆菌(6.0%)为主。革兰氏阳性菌3种10株，占总菌株的20.0%，以金黄色葡萄球菌为主(14.0%)。真菌4种6株，占总菌株的12.0%，见表1。

2.2　EOP/LOP的病原菌谱构成　32例EOP患者痰菌检发现细菌10种，真菌4种，共检出病原菌34株，其中革兰氏阴性菌22株(64.71%)，革兰氏阳性菌6株(17.65%)，真菌6株(17.65%)。排在前5位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌8株(23.53%)，铜绿假单胞菌5株(14.71%)，大肠埃希菌3株(8.83%)，白色假丝酵母菌3株(8.83%)，金黄色葡萄球菌3株(8.83%)， 其中2例EOP患者为混合性感染(5.89%)。12例LOP患者痰检发现细菌6种，检出病原菌16株，未发现真菌感染，其中革兰氏阴性菌12株(75.00%)，革兰氏阳性菌4株(25.00%)，以肺炎克雷伯菌(31.25%)、铜绿假单胞菌(25.00%)、金黄色葡萄球菌(25.00%)为主。

表1　SAP病原菌分布(n,×10-2)

Table 1　Distribution of pathogenic in SAP

病原菌株数构成比革兰阴性菌3468.0 肺炎克雷伯菌1326.0 铜绿假单胞菌918.0 大肠埃希菌36.0 鲍曼不动杆菌36.0 阴沟肠杆菌24.0 臭鼻克雷伯菌24.0 植生拉乌尔菌12.0 居泉沙雷菌12.0革兰阳性菌1020.0 金黄色葡萄球菌714.0 粪肠球菌24.0 血液链球菌12.0真菌612.0 白色假丝酵母菌36.0 热带假丝酵母菌12.0 葡萄牙假丝酵母菌12.0 西弗射盾子囊霉12.0合计50100

2.3　SAP患者病原菌的耐药性分析

2.3.1　革兰氏阴性菌的耐药情况　肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率较高(均>80%)，而大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率达100%。铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦、喹诺酮类敏感性较高；鲍曼不动杆菌对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星敏感度相对较高，对碳青霉烯类药物耐药率为66.67%，对所检测的其他抗菌药物耐药率均为100%。培养出产超广谱β-内酰胺酶( ESBLs) 的肺炎克雷伯菌4株(30.77%)，大肠埃希菌1株(33.33%)。34株革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况见表2。

2.3.2　革兰氏阳性菌的耐药情况　金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、血液链球菌对利奈唑胺、万古霉素、替加环素敏感，其中发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)6株(85.71%)。革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况见表3。

表2　革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药率(×10-2)

Table 2　Resistance of gram-negative bacteria to selected antimicrobial agents

抗菌药物肺炎克雷伯菌(n=13)大肠埃希菌(n=3)铜绿假单胞菌(n=9)鲍曼不动杆菌(n=3)阿米卡星0.000.0033.3433.34氨苄西林84.62100.00100.00100.00氨苄西林/舒巴坦15.3933.3088.89100.00氨曲南30.7733.3050.00100.00头孢唑林30.7766.7088.89100.00头孢吡肟30.770.0011.12100.00头孢替坦0.0033.3075.00100.00头孢他啶30.7733.3011.12100.00头孢哌酮舒巴坦钠7.690.0022.2233.34头孢曲松30.7733.3077.78100.00头孢呋辛钠30.7733.30100.00100.00头孢呋辛30.7733.30100.00100.00环丙沙星7.700.0011.12100.00庆大霉素23.0833.3055.56100.00亚胺培南0.000.0044.4566.67左氧氟沙星7.700.0022.2333.34美洛培南0.000.0044.4566.67呋喃妥因15.3966.7055.56100.00哌拉西林84.6233.3044.45100.00哌拉西林/他唑巴坦0.000.0033.34100.00妥布霉素0.000.0044.45100.00复方新诺明15.3933.3088.89100.00

表3　革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药率(×10-2)

Table 3　Resistance of gram-positive bacteria to selected antimicrobial agents

抗菌药物金黄色葡萄球菌(n=7)粪肠球菌(n=2)血液链球菌(n=1)环丙沙星71.4350.00*红霉素42.86-S庆大霉素85.7250.00*左氧氟沙星71.4350.00S利奈唑胺0.000.00S莫西沙星57.1550.00-呋喃妥因0.0050.00-奎奴普汀/达福普汀0.0050.00-苯唑西林85.72100.00-苄青霉素100.00--四环素85.7250.00S替加环素0.000.00-万古霉素0.000.00S复方新诺明28.58--

注：由于血液链球菌仅检出1株，故直接以R、I、S表示药敏试验结果；“-”表示未作该抗菌药的药敏试验；*表示已经应用专家分析，无最小抑菌浓度(The minimum inhibitory concentration， MIC)显示

2.3.3　真菌的耐药情况　检出的6株真菌中，以白色假丝酵母菌最常见，未发现其对两性霉素B、卡泊芬净、氟胞嘧啶耐药。6株真菌对常用抗菌药物的耐药情况见表4。

3　讨论

本研究结果显示，SAP以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性菌感染(68.0%)为主，与文献报道相近[6-8]；革兰阳性菌(20.0%)以金黄色葡萄球菌最多见；真菌(12.0%)主要为白色假丝酵母菌。

Hilker等[10]研究认为，SAP的病原菌构成与肺炎发生时间相关。EOP的病原菌多为社区获得性病原菌，而LOP的病原菌一般是具有潜在多重耐药性的院内感染的常见病原菌[10]。本研究结果显示，EOP的病原菌中革兰氏阴性菌占64.71%，革兰氏阳性菌占17.65%，真菌占17.65%；LOP的病原菌中革兰氏阴性菌占75.00%，革兰氏阳性菌占25.00%，不同于Hassan等[11]的研究成果，其原因可能与标本没有及时收集和送检以及早期使用抗生素、培养技术差异等因素有关。

革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌耐药率最高，其对青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂类抗菌药物100%耐药；对碳青霉烯类抗菌药物耐药率也达66.67%，与文献报道基本一致[12]。监测显示，鲍曼不动杆菌在神经内科感染中的多重耐药性已较为严重，应引起足够的重视。这可能与碳青霉烯类抗生素的广泛使用更易筛选出多重耐药鲍曼不动杆菌有关[13]。鲍曼不动杆菌也是最容易在体表定植的革兰氏阴性菌，鲍曼不动杆菌感染与定植的比例为1∶3.5～12，要结合临床症状和体征综合判断鲍曼不动杆菌感染，避免对定植菌使用抗菌药物治疗，增加耐药风险[14，15]。

表4　真菌对常用抗菌药物的耐药率(×10-2)

Table 4　Resistance of fungus to selected antimicrobial agents

抗菌药物白色假丝酵母菌(n=3)热带假丝酵母菌(n=1)葡萄牙假丝酵母菌(n=1)西弗射盾子囊霉(n=1)两性霉素B0.0SS-卡泊芬净0.0SS-氟康唑100.0SR-氟胞嘧啶0.0SS-伊曲康唑100.0IR-酮康唑0.0SS-咪康唑33.3SR-制菌霉素0.0SS-特比萘芬100.0RR-伏立康唑100.0SS-头孢他啶---S氯霉素---S复方新诺明---S左氧氟沙星---S美满霉素---S

注：由于血液链球菌、热带假丝酵母菌、葡萄牙假丝酵母菌、西弗射盾子囊霉均仅检出1株，故直接以R、I、S表示药敏试验结果；“-”表示未作该抗菌药的药敏试验

铜绿假单胞菌在SAP中呈现严重的耐药情况，其耐药机制主要有：膜微孔蛋白缺失、主动外排泵、纯化酶产生、染色体突变、通过质粒获得性耐药基因以及适应性耐药等[16]。本研究显示，铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松耐药率较高，均为75%以上；对碳青霉烯类抗菌药物耐药率也高达44.45%。因此，碳青霉烯类抗菌药物不作为铜绿假单胞菌感染的首选。

在肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌中共检测出5株产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌，占31.25%，其中肺炎克雷伯菌4株，大肠埃希菌1株。对头孢吡肟、部分β-内酰胺酶抑制剂存在不同程度耐药，但对碳青霉烯类抗菌药物无耐药现象，可能与碳青霉烯类抗菌药物的分子结构的特殊性，不受ESBL在内的β-内酰胺酶介导有关[17]。研究显示，阿米卡星对以上所监测的革兰氏阴性菌耐药率均相对较低，可能与为避免其产生较大的肾损伤而使用量较少有一定关系。

革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌为主，其对替加环素、利奈唑胺、万古霉素敏感。对复方新诺明相对敏感，耐药率为28.58%，可根据情况，将其作为治疗金葡菌感染的选择之一。所发现的7株金黄色葡萄球菌中有6株为MRSA(85.71%),说明MRSA发生率高，应引起重视。未发现耐万古霉素葡萄球菌，万古霉素仍可以作为目前治疗金黄色葡萄球菌感染的首选药物之一。

本研究检出的真菌中以白色假丝酵母菌最常见，其对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑耐药，未发现对两性霉素B、卡泊芬净、氟胞嘧啶耐药。近年来，SAP患者中真菌感染逐年增多，可能与强力使用广谱抗菌药物，且脑卒中患者多数为老年患者，免疫力低下有关[18，19]。

4　结论

脑卒中患者常因并发肺部感染且不易控制而影响患者的预后。因此，在治疗卒中性肺炎时，应严格掌握病原菌的种类和分布，根据药敏情况合理选择抗生素，进而降低耐药菌株的产生。本研究结果显示，我院SAP的致病菌主要为革兰阴性菌且具有很强的耐药性，临床上应严格掌握适应证，合理应用抗生素，从而防止多重耐药甚至泛耐药菌的出现及院内传播。

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Pathogens distribution and drug resistance analysis in patients with stroke-associated pneumonia

YU Haizhen1，PAN Jingjing2

(1. Department of Clinical Laboratory, Xi’an No.4 Hospital, Xi’an 710004, China；2. Department of Pharmaceutical Preparation, Xi’an No.4 Hospital, Xi’an 710004, China)

【Abstract】　Objective　To investigate the pathogen distribution and drug resistance of acute stroke patients with stroke-associated pneumonia (SAP) in department of neurology. Methods　44 patients w in department of neurology ith positive sputum culture specimens in 308 acute stroke patients with SAP were retrospectively studied. The composition of pathogens and drug susceptibility test results were analyzed. Results　Sputum and susceptibility test results showed that 11 kinds of bacteria and 4 kinds of fungi. 50 pathogens were detected. Most of them were gram-negative bacterium (68%), which mainly were Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Gram-positive bacteria accounted for 20.0%, whihc mainly was Staphylococcus aureus. Fungi accounted for 12.0%, which mainly was White candida. Pathogens to commonly used antimicrobial agents produced varying degrees of drug resistance. The drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii to carbapenem antibiotics was nearly 45% and 66.67%, respectively. While Pneumonia klebsiella and Escherichia coli were 100% sensitive to carbapenes antibiotics．6 MRSA were found. Staphylococcus aureus were 100% sensitive to Linezolid, Vancomycin and Tigecycline. Conclusion　The main pathogenic bacteria of SAP patients in department of neurology is gram-negative bacteria and has a strong drug resistance. The clinical indications for antimicrobial drugs should be strictly controlled and should use antibiotics rationally to prevent multi-drug resistant and even pan-resistant bacteria selecting and nosocomical transmission.

【Key words】　Stroke-associated pneumonia; Pathogens; Resistance; Antibiotic

基金项目：国家自然科学基金(81402021)

【中图分类号】　R 446.5; R 743.3　　

【文献标志码】　A　　　

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.027

(收稿日期： 2015-11-14； 修回日期： 2016-05-12； 编辑： 母存培)