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祁营洲医案：中药汤剂治疗顽固性便秘
吴某，女，32岁，居住北京，于2013年1月14日来诊。 这位姐儿身材高挑、气质优雅，却被无情的便秘困惑了10余年，她告诉我自己的大便经常都是四五天才一次，况且大便干燥很不爽快。曾经也断断续续地治疗，但疗效往往是时好时坏，吃药期间情况得到改善，一旦停药一切照旧。 我观其舌苔白，测脉象稍滑，其他并没有什么可以让我掌控的信息和资料了。我在问诊当中也得知，她曾经的很多治疗中想必也用到了很多医生一上来就能够想到的泻法，关于泻法，相信每个中医大夫都能想到一个代表性药物——大黄。于是我想，这味经典药物势必已经被为她治疗过的医生用滥了吧，对于我来说，既然前医们疗效不佳，我便绝不能再次重蹈覆辙了。 处方：枳壳 15g，桔梗10g，木香15g，淡豆豉20g，栀子12g，生地10g，玄参12g，麦冬12g，槟榔5g，火麻仁10g，肉苁蓉15g，甘草10g。 五剂水煎服，每日一剂，一日两次，每次200-250ml。服药后休息两天。 2013年1月21日，二诊。病人告诉我现服药后现在基本2-3日大便一次，便下较以前爽快一些，舌淡苔白，脉稍滑。 但同时她告诉我，这个结果是她能料到的，因为原来的很多医生为她治疗时，往往都是这个样子，吃了药之后症状就会比原来有所好转，这给我的潜台词是她并不看好远期疗效。 处方：枳壳15g，桔梗10g，木香15g，淡豆豉20g，栀子12g，生地15g，玄参12g，麦冬15g，白术40g，槟榔5g，火麻仁10g，肉苁蓉15g，甘草10g。 五剂水煎服，每日一剂，一日两次，每次200-250ml。服药后休息两天。 2013年1月28日，三诊。病人告诉我大便情况维持得很好，她似乎对现在的情况还很满足，希望我能帮其继续保持下去。 处方：枳壳15g，桔梗10g，木香15g，淡豆豉20g，栀子12g，生地15g，玄参12g，麦冬15g，升麻6g，白术50g，槟榔5g，火麻仁10g，肉苁蓉15g，甘草10g。 五剂水煎服，每日一剂，一日两次，每次200-250ml。服药后休息两天。 2013年2月5日，四诊。她很开心地告诉我，现在基本上已经每天一次大便，心情也为之爽朗了很多，舌淡苔白，脉稍滑。 处方：枳壳15g，桔梗10g，木香15g，淡豆豉20g，栀子12g，生地15g，玄参12g，麦冬10g，升麻6g，白术50g，槟榔4g，火麻仁10g，肉苁蓉15g，陈皮15g，甘草10g。 五剂水煎服，每日一剂，一日两次，每次200-250ml。服药后休息暂作休息，以观远期疗效。 2013年2月19日，五诊。现在停药10余天后，诸症依然感觉很好，舌淡苔白，脉稍滑，病人要求再次巩固治疗。 处方：枳壳15g，桔梗10g，木香15g，淡豆豉20g，栀子15g，生地15g，玄参12g，麦冬10g，升麻5g，白术60g，槟榔4g，肉苁蓉15g，陈皮15g，甘草10g。 五剂水煎服，每日一剂，一日两次，每次200-250ml。 2013年3月4日周一一上班，病人一早即到我诊室门口排队，希望我帮她治疗她的另一种疾病，同时反馈给我，大便情况至今一切良好！
【按】：本案中的中药汤剂治疗便秘是排除了直肠、肛门等部位器质性病变的前提下进行的，常规的治疗往往采用通或者是泻的方法，临床疗效也的确能够取效但也却往往不能取得长远的效果。 我在本案的治疗中，对于长期的顽固性便秘有以下两点认识： 1.中医认为，脾宜升、胃宜降，脾以升清为主，胃腑以降为顺，脾胃调畅着人体中焦的气机，成为人体气机之枢纽，所以不管是对于便秘的治疗还是对于腹泻的治疗，其实最根本上就是要调节这个气机的升降问题。具体到便秘而言，用药思路应该是以降为主，但是根据中医的阴阳太极理论，一定要做到降中有升，升中有降，这才是真正的中医。 2.关于白术的运用，我曾经读过的一些医案彻底改变了我对于白术的狭隘认识以及大学当中学习的本本知识。白术一药，习惯用于健脾燥湿，但其实白术燥湿的作用并不强，反正我在临床用药时的体会是这个样子，如果遇到需要燥湿的病人，我一般会选用苍术，生苍术和炒苍术我都用过，效果都要比白术好。后来读到北京已故名医魏龙骧对于生白术的认识后，犹如醍醐灌顶，魏老通过临床实践，首先提出白术的主要作用是健脾生津，并将其用于脾虚便秘证，开创了白术新用的先河。于是我也就在我的临床实践中刻意去验证，屡屡凑效，但用量必须要大，我本人最少用到40克。
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