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缪剑辉主任中医师是江苏省江阴市名中医，医术精湛，学验俱丰，用药严谨，诊治功能性便秘临床经验丰富，疗效显著。笔者有幸随师学习获益良多。现将缪剑辉主任诊治功能性便秘的临证经验介绍如下。 功能性便秘是指无器质性病因，排除肠易激综合征的慢性便秘，慢性便秘的病程一般在6个月以上。功能性便秘是一种独立的疾病，分型论治如下。 1.1 肠胃积热型：以中青年多见，或素体阳盛，或饮酒过多，或饮食不节、过食辛辣厚味，饮食积滞，大便干结不爽；或腹胀腹痛，或口中异味，或口干，直肠指诊提示，指下热盛湿滑，肛门镜检可见直肠黏膜紫红，舌质红、苔黄腻或黄燥，脉滑数或脉滑涩。以麻子仁丸加减：火麻仁30 g、苦杏仁10 g、决明子15 g、莱菔子10 g、生赤芍10 g、炒枳壳10 g、姜厚朴10 g、姜半夏10 g、炒陈皮6 g、炒黄芩10 g、瓜篓仁(打碎)15 g，大便干硬者加芒硝粉5～10 g，口干、苔黄燥或脉滑涩者，加玄参10 g、麦冬10 g、生地黄10 g；热甚咽痛者，加玄参10 g、桔梗6 g、生甘草6 g。本方重在泄热润肠通便，在麻子仁丸基础上减大黄，加用半夏泻心汤，意在调中和胃降逆。缪主任常言便秘之证治，尤其是长期便秘或年龄较大者应慎用大黄、番泻叶、芦荟等蒽醌类泻剂。 1.2 肠胃气滞型：以中老年妇女多见。思虑过度、久坐少动，或饮食不节、气滞中焦、壅塞胃肠，或肺失肃降、腑气不通均可致脾胃呆滞、气机不畅、大肠传导不利从而引起便秘。症见排便费力，便意未尽，或腹胀腹痛，或艰涩不畅，胸胁痞满，嗳气频作，舌淡苔白，脉弦。治以六磨汤加减：木香10 g、乌药10 g、沉香3 g、枳壳10 g、姜厚朴10 g、炒陈皮6 g、莱菔子10 g、紫苏子10 g、紫菀10 g、生白术15 g、砂仁5 g、苦杏仁10 g，肝气郁滞明显者加郁金10 g、香附10 g、生麦芽15 g。本方重在顺气降气、宣肺通腑，六磨汤基础上加苦杏仁、紫苏子、紫菀均可宣肺降气，达“提壶揭盖”之效；白术、砂仁可健脾助运。缪主任常用莱菔子治疗功能性便秘，因莱菔子降气除胀似枳壳、厚朴，而其通便之力更胜。 1.3 气虚血亏型：老年人多见。劳倦饮食内伤，或久病后肺脾气虚，或年老气血衰退、正气不足，气虚则传送乏力，大便数日一行、质软或烂、腹部胀满、排便困难、费力努挣，气短乏力，面色少华，舌淡、苔薄白，脉软无力。直肠指诊提示，指下松弛、直肠黏膜堆积。治以补中益气汤加减：生黄芪30 g、生白术30 g、炙甘草6 g、生当归10 g、生地黄10 g、炒枳壳10 g、炒陈皮6 g、白芍10 g、太子参10 g、火麻仁30 g、柏子仁10 g、升麻6 g，方中重用生黄芪、生白术补肺健脾，白术、枳壳有枳术丸之意。缪主任认为，白术虽有健脾止泻作用，但大量生白术却有健脾通便之效，孟景春、朱秉宜等名老中医认为白术为治气虚便秘专药，白术用于便秘时剂量可至40 g，必要时加至60 g。 1.4 阴血不足型：以老年人、久病体弱或产后妇女多见。大便干结难解，头晕目眩，心悸气短，唇淡舌淡、苔薄白，脉细。直肠指诊指下燥涩，镜检见直肠黏膜淡白，血管纹理不清。治以润肠丸养血润肠通便，生当归10 g、生地黄10 g、熟地黄10 g、火麻仁10 g、白术10 g、玄参10 g、知母10 g、白芍10 g、制何首乌10 g、柏子仁10 g、麦冬10 g、炒枳壳10 g、北沙参10 g，方中当归、柏子仁、生地黄、白芍等滋阴养血润肠；玄参、制何首乌、知母清热生津；白术、枳壳健脾益气行气；麦冬、熟地黄补肾养阴，配以火麻仁润肠通便。 1.5 脾肾阳虚型：以老年男性、有长期蒽醌类泻剂服用史者居多，多伴有下焦虚寒，或阳虚体弱，或年老肾阴阳俱衰，肾气化不利。症见大便干结、形似羊粪、量少难解、临厕难下，四肢不温、腰膝酸软、小便不利或清长，舌淡苔白，脉沉迟。直肠指诊指下冷淡，镜检见直肠黏膜苍白或大肠黑变。治宜补肾助通，方选济川煎加减温阳通便：炒当归10 g、牛膝10 g、肉苁蓉20 g、山萸肉10 g、制黄精10 g、泽泻10 g、升麻6 g、炒枳壳10 g、生白术30 g、党参15 g、黑芝麻20 g、桑葚10 g、蜂蜜20 g兑服，腹中冷痛者加肉桂3 g、锁阳10 g。方中肉苁蓉、牛膝、山萸肉、锁阳温补肾阳；制黄精、桑葚、黑芝麻滋养肾阴，润肠通便；当归、蜂蜜滋阴养血润肠；升麻升清降浊；党参、白术、肉桂健脾温阳散寒，共奏温阳通便之功。缪主任常用肉苁蓉治疗老年功能性便秘，因老年人命门火衰，肉苁蓉可温补肾阳、润肠通便，适用于老年功能性便秘。
患者，男性，65岁，2014年2月10日初诊。主诉大便干结难解1年余。患者1年来大便干结难解，三、四日一行，肛内坠胀，便意不尽。目前大便干硬、栗状、排便困难、便意不尽、腹胀不痛，纳不香、口干，舌苔薄，脉细。肛内指诊：直肠壶腹粪团聚积，质干如羊屎，混合痔。中医诊断为便秘(肾虚津亏、津不润肠)，拟以补肾养阴、润肠通便，方选“润肠丸”加减：生地黄20 g、熟地黄20 g、山萸肉15 g、玄参30 g、麦门冬20 g、升麻10 g、淮山药15 g、白术30 g、当归20 g、肉苁蓉15 g，7剂，水煎服。2014年2月17日二诊，患者诉药后大便二日一行、质时软时硬、肛门坠胀、便意不尽，腹不痛，苔薄，脉细。上方加瓜蒌仁15 g、桔梗6 g，14剂，水煎服。服药后大便一、二日一行、便质如常，肛门坠胀好转，嘱其饮食生活调理。 按语：老年人久病体质下降，易出现不同程度的脏腑功能减退、气血津液亏虚，本案以肾阴亏虚为主。根据辨证应从补肾养阴立法，兼顾润肠、健脾、升阳、宣肺。生熟地黄、山萸肉、麦冬、玄参补肾养阴；山药、白术健脾；当归补血润肠；肉苁蓉补肾润肠；瓜蒌仁宣肺润肠；升麻升阳通降；桔梗宣肺通便。 功能性便秘当责于大肠的传导功能失职，致宿食糟粕留滞胃肠，加之津液枯乏，失于濡润滑利，水不行舟，则便结难出。缪主任认为，功能性便秘的发生病位虽在大肠，但与肺脾胃肝肾等脏腑均有关。临证需慎审其因，权衡主次，以“清”“通”“润”“补”为主，或各法相互补充，以恢复大肠传导功能，方可取得满意的临床疗效。 |
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