老年人ERCP操作失败原因分析及后续治疗的探讨

老年人ERCP操作失败原因分析及后续治疗的探讨▲

郭晓艳 姜海行*覃山羽 宁红建 陶 霖 罗 薇 卢东红 苏思标 覃凤燕

(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

【摘要】目的总结并分析老年人 ERCP操作失败的原因，探讨不同治疗方案的疗效。方法回顾性分析行ERCP操作的操作记录和临床资料，总结ERCP操作失败的原因，探讨下一步诊治方案，统计其生存情况。结果行ERCP操作患者422名，共拟行ERCP操作509次，ERCP操作失败共68次;有36名老年患者共计38次操作不成功，操作失败的原因有:十二指肠镜未见乳头占31.6%，十二指肠乳头可见占50.0%，外科术后导致胃肠道结构改变占18.4%;除十二指肠乳头结构异常外，幽门狭窄、十二指肠狭窄、胆管狭窄患者中恶性肿瘤性所致分别占50.0%、88.9%、100%。下一步诊治方案中12例(31.57%)选择外科手术治疗，8例(21.05%)选择PTCD暂时缓解症状，6例(15.80%)选择内科保守治疗，7例(18.42%)再次ERCP，3例(7.89%)放弃治疗，全部患者定期电话随访(随访时间为1个月至18个月，中位随访时间为10个月)。目前死亡患者16例(44.44%)，除1名患者为胆总管结石所致感染性休克死亡，其余均为恶性肿瘤性疾病。结论老年人和中青年导致操作失败的原因种类是相同的，除十二指肠乳头结构异常外，恶性肿瘤性疾病是老年ERCP失败的重要原因。

【关键词】ERCP;操作失败;老年人

随着人口老龄化的增长，老年胆胰腺疾病患者发病率逐年升高。由于老年人生理功能各方面的改变，以及合并心脑血管疾病、基础情况较差、外科手术治疗的风险明显增大等因素的影响，导致失去外科手术治疗的机会，故积极有效的内科治疗既可以缓解症状，也能减少并发症的发生。内镜下逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholanglopancreatography，ERCP)作为较为成熟的微创介入技术，是目前治疗胆胰疾病的重要手段。国内外文献报道［1～3］，虽然老年患者行ERCP操作可能存在手术并发症发生率高、操作风险大等问题，但是做好术前评估及术前准备，其术后并发症发生率不高于中青年人，且有效性和安全性相同。目前尚无分析老年人行ERCP操作失败的原因及患者选择不同治疗方式后生存情况的文献报道，故本研究旨在统计分析我院行ERCP操作失败老年人资料，分析其ERCP操作失败原因，并探讨失败后选择不同治疗方式的预后情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集广西医科大学第一附属医院2015年3月1日至2016年3月1日拟行ERCP患者的住院临床资料及ERCP操作记录，并对相关资料进行统计分析。

1.2 操作器械及术前准备 患者术前通过实验室检查或完善B超、CT、MRI、MRCP或PET/CT等检查以确定行ERCP操作的适应证，且完善血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、输血前检查、心电图等评估患者是否能耐受ERCP操作，按照2010版ERCP诊疗指南标准排除有ERCP操作禁忌证患者。术前常规静脉预防性使用抗生素预防术后感染，静脉用生长抑素及直肠用吲哚美辛栓预防术后胰腺炎。采用ERCP常规设备，包括电子十二指肠镜、X光机及各种治疗性耗材(奥林巴斯医疗)。

1.3 操作要求及失败判定 ERCP操作均由我院具有相关操作资格的主任医师执行。患者均采用镇静方式配合操作。操作过程中监测患者心律、血压、血氧饱和度，如出现不能耐受等情况立即停止操作，并视为ERCP失败。以下几种情况也视为ERCP操作失败:十二指肠镜不能顺利通过胃十二指肠处，或未能找到十二指肠乳头则放弃ERCP操作;乳头偏小、偏歪尝试占位法或预切开等方式后，仍不能成功插管;胆总管下段狭窄所致插管不能进入胆管内造影而进一步治疗。

1.4 观察指标 根据2010 WHO划定的亚太地区老年标准:老年人为年龄≥60岁，中青年人为年龄≥18岁并＜60岁，未成年人＜18岁。对比不同年龄、良恶性肿瘤失败情况。观察患者后续治疗和死亡情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0进行分析，计量资料采用(±s)表示，两组间比较使用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息 一年中共行ERCP操作509次，60例患者共计68次操作失败(13.4%)。老年组36例患者共计38次操作失败，其中恶性肿瘤患者20例(55.6%)，良性疾病患者14例(38.9%)，有2例诊断不明确(5.6%)。中青年组24例患者共计24次ERCP失败，其中恶性肿瘤患者5例(20.9%)，良性疾病患者17例(70.8%)，诊断不明确2例(8.3%)。未成年人6例6次失败。

2.2 老年患者操作失败原因分类 老年患者操作失败的原因可分为三大类。第一类为十二指肠镜未见乳头，第二类为可见十二指肠乳头，第三类为外科术后导致解剖结构改变。第一类，包括以下3种情况，①幽门狭窄:老年人中1例为胆总管结石合并感染患者，予行经皮肝穿胆道引流术(PTCD)缓解胆道梗阻症状，但因感染较重，住院期间因感染性休克死亡;另1例为胆管癌，患者放弃治疗出院后1月余死亡;②十二指肠变形狭窄:老年人中6例为恶性肿瘤所致，余3例为十二指肠球部溃疡致变形狭窄;③患者出现快速型房颤导致操作终止。第二大类为患者本身解剖结构所致操作难度增加，包括十二指肠乳头偏小、偏歪、巨大憩室、水肿、肿物;而胆管狭窄也是重要原因，老年患者均为恶性肿瘤性疾病导致胆管狭窄，从而使导丝等不能通过。第三类外科手术后影响，共7例患者，其中5例为恶性肿瘤性疾病手术后，比如结肠癌、胃癌等。表1为老年组ERCP操作失败原因统计并与中青年组对比。

表1 老年组与中青年组ERCP操作失败原因分类

备注:表格中P值，*为老年组和中青年组导致ERCP原因比较，#为各原因中恶性疾病所占比之间比较。

原因 老年组类型 合计 恶性疾病中青年组类型 合计 恶性疾病 P值十二指肠镜未见乳头 12 4 0.191*幽门狭窄 2 1 0十二指肠狭窄 9 8 4 1 0.021#患者出现快速房颤 1 0十二指肠镜可见乳头 17 17 0.105*十二指肠乳头偏小 3 6十二指肠乳头偏歪 2 0十二指肠乳头旁巨大憩室 1 1十二指肠乳头水肿 2 2十二指肠乳头肿物 3 3 4 2 0.147#胆管狭窄 6 6 4 1 0.011#外科术后 7 2 3 1 0.537*合计36 20 24

2.3 老年患者ERCP失败后的处置 患者行ERCP操作失败后，主要有以下几种选择方案:外科手术、PTCD、再次ERCP、内科保守、放弃治疗。①本研究中共7例患者再次ERCP，2例再次ERCP失败;5例ERCP成功，其中3例为胆总管结石，再次ERCP均成功取石，另外2例分别为胆总管癌和胰腺癌，均行胆道支架引流术，均在末次治疗后3个月死亡。②12例选择外科手术治疗，包括外科姑息手术3例，分别患十二指肠癌(健在)、胰腺癌(出院后4个月死亡)、胆管转移癌(出院后3个月死亡);外科根治手术治疗8例，其中5例为胆总管结石，术后无再发黄疸、腹痛等不适;3例恶性肿瘤者(其中1例出院后4个月死亡，余2例目前复查，一般情况尚可)，其余1例为慢性胰腺炎并胰腺假性囊肿，术后复查无再发胰腺假性囊肿形成。③11例选择PTCD暂时缓解症状。3例为胆总管结石患者，其中1例因重症感染，住院期间感染性休克死亡，1例PTCD术后症状好转行外科手术治疗，1例PTCD后随访目前病情平稳，因低蛋白血症继续保留PTCD管，拟症状好转后住院行手术治疗;其余8例均为恶性肿瘤，患者虽通过PTCD暂时解除黄疸，好转出院，但7例已故，其中1例留置PTCD管已8月，目前一般情况较差，外院住院内科保守治疗。④6例选择内科保守治疗，其中2例胆总管结石及1例慢性胰腺炎无再发黄疸及腹痛症状，3例诊断黄疸查因予退黄治疗后黄疸消退无再发，目前均健在。余有3例放弃治疗者均为恶性肿瘤性疾病，生存期分别为1月、1月、2月。详见表2。

2.4 原因分析及预后 老年患者及中青年患者ERCP失败的主要原因均为十二指肠乳头结构异常。对比老年和中青年ERCP失败的三大类原因，各项之间差异均无统计学意义。但是，去除十二指肠乳头结构性异常的原因，对比十二指肠狭窄、幽门梗阻、胆管狭窄、十二指肠乳头肿物、外科手术等因素，老年患者恶性肿瘤性疾病所占比例较中青年组明显增高，且十二指肠狭窄和胆管狭窄的对比差异有统计学意义(P分别为0.021、0.011)。

老年患者ERCP失败后，部分选择再次ERCP治疗，其再成功率为71.43%，特别是良性疾病患者经治疗后取得良好疗效。老年患者中良性疾病14例，通过积极治疗，除1例因病情较重，未取得较好治疗效果，其余目前症状均完全缓解;而19例恶性肿瘤患者，死亡率为78.95%(15/19)，其中外科手术后死亡率为50.0% (3/6)，放弃治疗死亡率为100.0%，且患者生存时间较放弃治疗患者时间长。

表2 老年ERCP操作失败患者下一步诊治及生存情况

下一步诊治方案 n 死亡人数［n(%)］恶性病变 20 15(75.0)外科根治性手术 3 1外科姑息性手术 3 2再次ERCP 3 2 PTCD 7 6 PTCD后再次ERCP 1 1放弃治疗 3 3良性病变及诊断不明确 17 1(5.9)外科根治性手术 5 0再次ERCP 4 0 PTCD 2 1 PTCD后外科手术治疗 1 0内科保守治疗50

3 讨论

ERCP常见不良反应有急性胰腺炎、出血、穿孔、感染、心血管事件、死亡等，其中死亡发生概率相对降低，其中诊断性ERCP约0.2%，治疗性ERCP约0.4%～0.5%，总体约0.33%(95%CI，0.24% ～0.42%)［4］。本研究中，患者的死亡率较高，但均为患者疾病进展所致，不考虑ERCP操作相关。目前文献报道，老年不是影响选择ERCP治疗的因素，但患者基础条件及疾病状态是需要参考的，因为在ERCP操作过程中可能导致心肌血流量减少及自主神经功能活动改变，故对于心血管疾病高发病率的老年群体，ERCP操作风险增加［5］，所以需要全面评估患者的病情及基础条件。在ERCP治疗前，做好ERCP术前风险评估是有必要的，他不仅可以了解患者是否耐受ERCP、操作能否成功，还可以评估手术并发症风险，且在术前了解患者基本状况后予必要的对症支持治疗及术前准备工作，是可以减少术中及术后并发症的［6，7］。根据目前文献报道，ASA(american society of anesthesiologists)、DASI(duke activity status index)均可用于ERCP术前风险评估，但是DASI更适合高危老年胆胰疾病患者是否可行ERCP操作的指标［8］。

ERCP作为胆胰疾病的微创介入诊疗手段，导致ERCP操作失败的原因主要有十二指肠狭窄、十二指肠乳头肿物、十二指肠乳头结构异常、外科手术后解剖结构改变及胆道狭窄等［9］，与本研究中统计结果与其相同。本研究中的患者选择的治疗方案有再次ERCP、PTCD、外科手术、内科保守治疗。治疗方式的选择主要与疾病种类、病情、患者及患者家属治疗意愿和家庭经济情况相关，而疾病种类、病情、治疗方式影响着患者生存，虽然不能排除不同种类恶性肿瘤生存期差异，但是从本研究中可见恶性疾病患者通过干预治疗后生存期较放弃治疗患者长。所以在不能成功拟行治疗性ERCP操作时，根据患者病情选择恰当的治疗方式尤为重要。

Shah等［9］在ERCP操作失败患者下一步治疗的研究中，选择了95例操作不成功的患者进行超声内镜引导下顺行胰胆管造影术(EACP)，其对于胆管造影和胰管造影的成功率高达97%及100%，对胆系及胰腺疾病治疗性操作的成功率分别为86%和75%，但其操作并发症发生率达10.5%，其他相关文献报道EACP并发症发生概率在 10% ～25%［10～13］。Shah的研究主要为EACP操作方式、术后并发症、术后患者症状缓解情况，EACP操作方式对患者的长期预后影响未进行分析，但是根据其报道及其他文献报道［14，15］，联合超声内镜对于单纯ERCP操作失败的患者来说是一种可选择、安全、有效的治疗方式。

对于恶性疾病所致梗阻性黄疸患者，ERCP的目的是解除胆道梗阻及缓解患者病情，超声内镜协助下内支架引流或选择经皮肝穿刺引流，或行积极的外科手术治疗对于该类患者都能取得较好的疗效。本研究中通过手术治疗的恶性肿瘤患者生存情况优于放弃治疗患者，但可能与患者肿瘤分期及肿瘤种类相关。

对于肝门部胆管癌患者，术前行经皮肝穿刺引流术(PTCD)予有效的胆道引流，还能提高手术切除成功率及提高操作安全性。在胆道梗阻致急性梗阻性化脓性胆管炎时，治疗原则为解除胆道梗阻、减轻胆管内压、引流胆汁，ERCP不仅能解除梗阻和引流胆汁，还能协助诊断梗阻原因并进行治疗。但在ERCP失败且不能耐受急诊外科手术时，及时选择PTCD治疗是对患者有益的［16］。本研究中选择PTCD治疗患者除1例症状未缓解致感染性休克死亡，余患者黄疸、腹痛、感染等胆道梗阻症状均改善，老年及中青年组中均于PTCD后症状好转外科手术治疗。

综上所述，ERCP作为一种检查方式，老年人和中青年导致操作失败的原因是相同的，除十二指肠乳头结构异常等生理因素外，恶性肿瘤性疾病是老年ERCP失败的重要原因。合理应对ERCP操作失败的原因，下一步及时选择合适的治疗方式可改善患者症状及预后。本研究存在相对病例数较少的缺陷，还需要更多的病例并对照研究评估不同方式对患者预后的影响。

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Reasons of ERCP operation failure in the elderly and the following treatment

GUO Xiaoyan，JIANG Haixing，QIN Shanyu，NING Hongjian，TAO Lin，LUO Wei，LU Donghong，SU Sibiao，QIN Fengyan
(Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，530021 China)

【Abstract】ObjectiveTo summarize and analyze the reasons for the failure of ERCP operation in the elderly，and the efficacy of different treatment options.MethodsWe performed a retrospective analysis of the reasons for failed ERCP and the next treatment in the elderly.ResultsThere are 422 patients with 509 times ERCP operation and 68 times of ERCP operation failure.There were 36 elderly patients with a total of 38 unsuccessful operations.The reasons for the operation failure were inaccessible papilla(31.6%)，accessible papilla(50.0%)，and surgical postoperative change(18.4%).In addition to duodenal papillary structure abnormalities，the pyloric stenosis，duodenal stenosis，biliary stricture caused by malignant tumor in patients accounted for 50.0%，88.9%and 50.0%respectively.After failed ERCP，12 cases(31.57%)selected surgical treatment，8 patients(21.05%)were got PTCD to temporary relief symptoms，6 cases(15.80%) choose conservative medical treatment，7 cases(18.42%)received ERCP again，3 cases(7.89%)give up treatment;all patients were regularly telephone follow-up(follow-up time was 1 month to 18 months，the median follow-up time was 10 months).At present，16 patients(44.44%)died，except one patient died of septic shock due to choledocholithiasis，the rest are malignant tumors.ConclusionThe causes of the failure of the elderly and young people are the same when perform ERCP.In addition to the abnormal structure of the duodenal papilla，malignant tumor disease is an important reason for the failure of ERCP in the elderly.

【Key words】ERCP;Operation failure;Elderly patients

【中图分类号】R 576

【文献标识码】A

【文章编号】1673-6575(2017)01-0015-05

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.01.04

(收稿日期：2016-11-30

修回日期：2017-01-27)

▲基金项目：国家自然科学基金(编号:81660107;31560257);广西卫计委科研项目(编号:Z2016729)

作者简介：郭晓艳(1992～)，女，在读硕士，研究方向:消化内镜的诊治。

*通信作者