颅脑手术中抗生素预防用药的临床分析

颅脑手术中抗生素预防用药的临床分析▲

成 林1潘 英1彭 旭2

(广西南宁市红十字会医院1临床药学组;2神经外科，南宁市 530012)

【摘要】目的分析颅脑手术中抗生素预防用药预后不良的相关因素，为临床用药提供依据。方法回顾性分析100例颅脑手术中抗生素预防用药的治疗方案及患者预后状态相关因素。结果将单因素分析中具有统计学意义的8项做主成分分析和因子分析，发现住院天数与多重耐药菌的产生、抗生素使用天数显著相关(P＜0.05);术后抗生素使用品种与多重耐药菌产生、治疗后状况显著相关(P＜0.05);多重耐药菌产生与住院天数、年龄、术后抗生素使用品种、治疗后状况、抗生素使用天数显著相关(P＜0.05)。18例产生多重耐药菌、颅内感染;61例治愈、好转;39例病情加重、死亡。结论开颅术后抗生素预防用药预后不良与多种因素相关，针对不同的危险因素作相应的预防措施，正确使用抗生素预防可减少术后感染的发生，减少住院时间，减少病死率。

【关键词】颅脑手术;抗生素;预防用药;多重耐药菌;相关因素

抗生素的临床应用可分为预防性、经验性和目标性应用，临床处理难点和不合理应用主要集中在前两种情况［1］。外科围术期预防性使用抗生素是预防手术部位感染(SSIs)的主要措施，但是若用药不规范则可能导致抗生素滥用、细菌耐药性增加、SSIs感染率上升、药物不良反应发生，进而导致医疗卫生资源的浪费［2］。本研究通过选取我院神经外科颅脑开颅手术患者抗生素预防用药预后不良的相关因素进行分析，为临床预防提供参考依据。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月至2016年2月在我院神经外科接受开颅手术的患者(剔除一次住院发生两次以上手术的病例)共100例，其中男70例，女30例，年龄 14～92(56.47±17.61)岁，住院天数 1～139 (22.13±23.32)d，抗生素使用疗程1～65(11.17±10.60)d。颅脑手术包括颅内肿瘤术、高血压脑出血开颅术、脑室－腹腔分流术、脑室外引流等。

1.2 方法 对所有患者的临床资料进行收集并进行回顾性分析，主要包括患者年龄、性别、术前是否预防用抗生素、术后使用抗生素的品种、患者的高危因素、有无多重耐药、抗生素使用疗程、住院时间。与颅脑手术抗生素预防用药预后不良的相关因素及赋值见表1。

表1 影响颅脑手术感染的相关因素编码及赋值

因素 变量名 赋值说明住院时间(天) X1＜22=1，23－40=2，41－60=3，＞61=4年龄(岁) X2＜45=1，46－60=2，61－75=3，＞76=4术前抗生素预防用药 X4有1，无2术后抗生素用药品种 X5使用注射用头孢呋辛、注射用头孢曲松为1，注射用头孢他啶、注射用克林霉素等为2，注射用头孢西丁、左氧氟沙星注射液为3患者的高危因素 X6①糖尿病控制不住;②免疫缺陷或营养不良;③既往有“静脉药瘾或重型颅脑损伤”无1，有2多重耐药菌产生 X7无1，有2，1例颅内感染归为2治疗后情况 X8治愈1，好转2，死亡或病重放弃治疗3使用抗生素时间 X9＜10天=1，11天－20天=2，21天－30天=3，＞31天=4

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用率(%)表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。分析结果显示:KMO为0.614，Bartlett's的球形检定为0，根据学者Kaiser(1974)观点，KMO为0.6以上表示适合进行因素分析。Bartlett's的球形检定为0达显著水平，说明题项间共同因素存在，适合进行因素分析。

2 结果

2.1 抗生素品种 我院颅脑手术术前预防用药使用次数由多至少依次为注射用克林霉素、注射用头孢他啶、注射用头孢呋辛、盐酸(乳酸)左氧氟沙星注射液、注射用头孢哌酮舒巴坦、注射用头孢西丁钠、注射用哌拉西林他唑巴坦、注射用头孢曲松。术后抗生素品种使用次数由多至少依次为:注射用头孢他啶、注射用头孢呋辛、注射用头孢西丁钠、盐酸(乳酸)左氧氟沙星注射液、注射用头孢哌酮舒巴坦、注射用头孢哌酮舒巴坦、注射用头孢曲松。见表2。

表2 本院抗生素使用品种

术前使用抗生素品名 次数 术后使用抗生素品名 次数注射用头孢西丁钠 1 注射用头孢西丁钠12盐酸(乳酸)左氧氟沙星注射液 6 盐酸(乳酸)左氧氟沙星注射液 3注射用头孢他啶 17 注射用头孢他啶 47注射用头孢唑肟 1 注射用头孢唑肟 4注射用头孢呋辛 9 注射用头孢呋辛 20注射用头孢哌酮舒巴坦 2 注射用头孢哌酮舒巴坦 3哌拉西林他唑巴坦 1 哌拉西林他唑巴坦 2注射用头孢曲松 1 注射用头孢曲松 3注射用克林霉素 19 注射用克林霉素 1美洛西林舒巴坦2.5 g 1阿莫西林氟氯西林钠1 g 2

2.2 预后不良的相关因素分析 住院天数和多重耐药菌、抗生素使用天数显著相关(P＜0.05);年龄和术后预防抗生素使用品种、患者高危因素、多重耐药产生、治疗后状况显著相关(P＜0.05);术前预防用抗生素和治疗后状况有相关性，术后抗生素使用品种和年龄、多重耐药菌产生、治疗后状况显著相关(P＜0.05);患者高危因素和年龄、治疗后状况显著相关(P＜0.05);多重耐药菌和住院天数、年龄、术后抗生素使用品种上、治疗后状况、抗生素使用天数显著相关(P＜0.05);治疗后状况和年龄、术后抗生素使用品种、患者高危因素、多重耐药菌产生显著相关(P＜0.05);抗生素使用天数、住院天数与多重耐药菌发生显著相关(P＜0.05)。对单因素分析中与感染发生相关的因素进一步进行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄、术后抗生素使用品种、患者的高危因素是颅脑手术患者开颅术后发生感染的危险因素。见表3。

表3 因子分析相关矩阵

住院天数 年龄 术前预防用抗生素术后抗生素使用品种患者高危因素耐药菌产生治疗后情况抗生素使用(d) Correlation 住院天数 1.000 0.066 0.072 0.028 0.024 0.400 －0.119 0.692年龄 0.066 1.000 0.105 0.288 0.184 0.186 0.201 0.085术前预防用抗生素 0.072 0.105 1.000 －0.028 －0.061 －0.030 －0.163 －0.040术后预防用药 0.028 0.288 －0.028 1.000 0.012 0.275 0.326 0.134患者高危因素 0.024 0.184 －0.061 0.012 1.000 －0.050 0.247 －0.003耐药菌产生 0.400 0.186 －0.030 0.275 －0.050 1.000 0.190 0.532治疗后情况 －0.119 0.201 －0.163 0.326 0.247 0.190 1.000 －0.018抗生素使用(d) 0.692 0.085 －0.040 0.134 －0.003 0.532 －0.018 1.000 Sig.(1-tailed) 住院天数 0.256 0.238 0.393 0.405 0.000 0.119 0.000年龄 0.256 0.149 0.002 0.033 0.032 0.023 0.202术前预防用抗生素 0.238 0.149 0.391 0.273 0.385 0.053 0.348术后抗生素使用品种 0.393 0.002 0.391 0.453 0.003 0.000 0.093患者高危因素 0.405 0.033 0.273 0.453 0.309 0.007 0.486耐药菌产生 0.000 0.032 0.385 0.003 0.309 0.029 0.000治疗后状况 0.119 0.023 0.053 0.000 0.007 0.029 0.429抗生素使用(d)0.000 0.202 0.348 0.093 0.486 0.000 0.429

3 讨论

3.1 抗生素的选用原则 本研究发现术后抗生素使用品种和年龄、多重耐药菌产生、治疗后状况显著相关(P＜0.05)，说明必须正确使用抗生素预防用药。抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)指出，抗菌药物在围术期预防应用的品种选择，脑外科手术:清洁，无植入物;切口类别:Ⅰ类;可能的污染菌:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌;抗菌药物选择:第一、二代头孢菌素［3］，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素，并且注明:有循证医学证据的第一代头孢素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。我院使用的预防用药达 11种，应该规范用药品种。ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南按手术部位或方式(包括介入手术)推荐首选抗菌药物及备选药物，头颈外科清洁手术推荐药物备选药物(β-内酰胺过敏的患者)清洁手择期开颅脑脊液分流手术头孢唑林克林霉素a、万古霉素a［4］。

3.2 注射用头孢西丁的应用 我院颅脑术后使用注射头孢西丁预防和治疗用药12人次，5例发生多重耐药菌，发生率为41.67%。注射用头孢西丁属于头霉素(不属于2代)，虽然功效上习惯归为2代头孢，但是不提倡作为脑外科Ⅰ类手术预防用药，因为头孢西丁具有易于诱导细菌产生Ampc霉菌的作用(又称作头孢菌素霉)，另头孢西丁半衰期短(1 h)，颅脑手术过程长。头孢西丁给药后可迅速进入各种体液，包括胸水、腹水、胆计，但脑脊液穿透力低，只有脑膜炎症时可透过血－脑屏障，基于上述两点，头孢西丁不建议用于脑外科围术期用药。

3.3 喹诺酮类的应用 喹诺酮类最好不用于治疗脑膜炎，因为容易诱发中枢不良反应，外科围术期预防用药不宜选择喹诺酮类药物。外科围术期预防感染的主要目的在于预防切口及其深在部位可能发生的感染，喹诺酮类药物对葡萄球菌的作用不是很强。鉴于该类药物不符合预防用抗生素应相对广谱、杀菌、价廉、安全性高等特点，且耐药率高、不良反应多，如软骨损伤、跟腱病、中枢神经反应、QTc间期延长等，此类药物是被严格控制作为预防用药的。我院收集的100例颅脑手术预防抗生素用药，7例使用左氧氟沙星注射液，4例发生多重耐药菌感染，发生率为57.14%。

3.4 抗生素预防用药的必要性 脑室置管引流后需要持续使用抗生素预防感染吗?脑室外引流(EVD)是一种常见的神经外科手术，主要用于治疗颅内压升高，但由于引流管与外界相通，而脑脊液中缺少补体和免疫球蛋白，没有吞噬细胞，且脑脊液适宜细菌生长繁殖，细菌一旦入侵脑室，易发生颅内感染。据报道有40%的患者在脑室外引流后出现与手术相关的感染［5］。一旦发生感染，病死率及致残率较高，延长了住院时间，同时频繁使用抗生素造成的不良反应风险上升，增加相关感染诊断和治疗费用，并且患者也易成为院内感染的传播源［6］。为降低EVD诱发的术后感染，通常使用抗生素预防感染［7］，但预防用药是否有效，品种和疗程如何选择以达到预防感染，同时避免诱发耐药菌的目的，值得研究和探索。

临床实际工作中，对于颅脑手术后颅内、肺部感染患者应根据药敏检查结果，及时对抗生素进行调整，以使感染尽快得到控制。针对影响老年重症肺炎预后的危险因素，制定干预措施，以降低病死率［8］。

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【中图分类号】R 978.1

【文献标识码】A

【文章编号】1673-6575(2017)01-0133-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.01.46

(收稿日期：2016-11-12

修回日期：2017-01-09)

▲基金项目：广西南宁市科学研究与技术开发计划［编号:南科发(2014)57号］

作者简介：成林(1971～)，女，本科，主管药师，研究方向:医院药学研究。