后腹腔镜手术治疗促肾上肾皮质激素非依赖性皮质醇增多症(附52例报告)黄海鹏 莫林键 周立权 汪小明 黎承杨* 杨占斌 (广西医科大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530021) 【摘要】目的 提高后腹腔镜肾上腺手术治疗ACTH非依赖性皮质醇增多症患者的临床经验。方法 对确诊的52例因肾上腺腺瘤引起的ACTH非依赖性皮质醇增多症患者行后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。结果 50例成功施行腹腔镜下手术，2例改开放手术，平均肿瘤直径2.2 cm(2～4.5 cm)。病理检查示52例为肾上腺腺瘤，手术以切除肾上腺腺瘤为主；术后平均随访11.4个月(6～27个月)，52例患者均未见有复发。结论 腹腔镜下治疗肾上腺腺瘤引起的ACTH非依赖性皮质醇增多症患者，主要以切除腺瘤为主，具有损伤小、恢复快、出血时间少等优点,可作为肾上腺疾病的首选治疗方法。 【关键词】后腹腔镜；皮质醇增多症；肾上腺切除术 随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜肾上腺切除术已成为治疗肾上腺疾病的手术金标准[1]。我科对肾上腺腺瘤引起的促肾上腺皮质激素(ACTH)非依赖性皮质醇增多症患者施行后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，疗效满意。现报告如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 观察对象为我科2009年1月至2012年12月收治的52例肾上腺腺瘤引起的ACTH非依赖性皮质醇增多症患者，男4例，女48例，21～57岁，平均年龄40岁。患者均有不同程度的向心性肥胖、满月脸、水牛背等表现。术前高血压48例，血糖增高48例。所有患者皮质醇昼夜节律紊乱，52例均行大、小剂量地塞米松抑制试验,均不被抑制。52例患者行B超检查,均显示肾上腺占位性改变。行CT 检查, 均发现肾上腺腺瘤, 其中左侧24例, 右侧28例;平均肿瘤直径为2.2 cm(2.0～4.5 cm)。 1.2 手术方法 52例患者均行全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高。腋中线髂嵴上2 cm切开皮肤约1.5 cm，血管钳顺肌纤维钝性分开肌肉和腰背筋膜，食指伸入分离腹膜后间隙，并尽量推开腹膜，经该切口放入自制气囊，注入空气400～600 mL扩张腹膜后间隙，并维持 3～5 min，左手从切口伸入后腹腔，指尖引导下分别在腋后线肋缘下和腋前线肋缘下置入10 mm和5 mm工作套管，腋中线切口置入10 mm工作套管，从腋中线切口置入腹腔镜，关闭切口，气腹压力维持在12～14 mmHg。根据肾上腺解剖性切除手术步骤[2]，先用超声刀将腹膜后脂肪彻底清除，显露出腹膜后间隙，再进入3个相对无血管解剖层面进行分离，第一分离层面位于肾脏内上方脂肪囊与前层Gerota筋膜之间，第二分离层面位于肾脏外上方脂肪囊与后层Gerota筋膜之间；第三分离层面位于肾上腺下方与肾上极之间。游离三个层面之后，可将肾上腺和肾上腺中央静脉充分显露，皮质醇症增多症患者同侧肿瘤以外和对侧正常肾上腺组织大多受抑制而萎缩，因此采用肾上腺肿瘤切除术。切除肾上腺肿瘤时，可使用Hem-o-lock夹闭肾上腺中央静脉后，再沿肾上腺肿瘤边缘用超声刀切断肾上腺正常组织后，完整切除肾上腺肿瘤。最后用自制标本袋将肾上腺腺瘤或肾上腺织装入取出，腹膜后间隙留置引流管引流。 2 结 果50例患者的手术获得成功，2例改开放手术，其中1例因放置trocar时损伤右肾改为开放手术；1例因损伤下腔静脉中转开放手术。术中腹膜破裂10例，平均手术时间62 min(30～66 min)，出血量40～100 mL，平均出血量(42±15)mL。术后平均住院时间8.5(8～10)d，有8例发生伤口脂肪液化。术后病理显示，52例为肾上腺皮质腺瘤,以束状带增生为主。术后激素替代时间为6～9个月，有2例发生肾上腺皮质危象。术后随访6～27个月，平均11.4个月。52例患者均未见复发。 3 讨 论皮质醇增多症是由体内糖皮质激素异常过度分泌所导致的一系列内分泌代谢障碍症候群，分为促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性皮质醇增多症和ACTH非依赖性皮质醇增多症[3]。对于ACTH非依赖性皮质醇增多症的治疗原则主要是将皮质醇降至正常水平, 达到治愈目的，根除任何威胁患者健康的肿瘤，避免对药物的长期依赖。手术在治疗高皮质醇状态方面, 是一种非常有效的手段。 与传统开放手术相比，后腹腔镜肾上腺切除术具有损伤少、手术时间短、出血少、住院时间短及术后恢复快等优势，目前被认为是肾上腺疾病手术治疗金标准。腹腔镜肾上腺手术途径主要有经腹腔和经后腹腔途径2种方式，Meta-analysis研究表明，两种方式在手术时间、出血量、住院时间、并发症发生率、死亡率等方面无统计学差异[4]。由于经后腹腔途径对腹腔干扰较小，利于患者恢复，而且泌尿外科医生对腹膜后入路较为熟悉[5，6]，因此本组在治疗方式的选择上采用了经后腹腔途径的肾上腺切除术。 对肾上腺腺瘤导致的ACTH非依赖性皮质醇增多症患者行腹腔镜手术时，如果仅从覆盖在肾上极和肾上腺表面的脂肪堆里寻找肾上腺是不合适的，因疾病本身会导致脂肪增多，引起手术视野不清，增加手术分离难度，可能损伤周围脏器和大血管，造成严重并发症。 研究证实，肾上腺存在相对无血管解剖层面，利用此解剖层面可高效、快速行腹腔镜下肾上腺切除术[2，7]。本研究利用解剖性肾上腺切除术治疗，首先清除腹膜后脂肪，充分显露出腹膜后间隙，再根据肾上腺三个无血管解剖层面分离，手术时解剖层次清楚、出血少、术野清晰，取得了满意效果，充分证实了该术式的可行性和技术优势。ACTH非依赖性皮质醇增多症主要由肾上腺皮质腺瘤和肾上腺结节性增生、肾上腺皮质腺癌自主分泌过量皮质醇引起。本组52例均为肾上腺腺瘤引起的ACTH非依赖性皮质醇增多症，同侧腺瘤以外和对侧正常肾上腺组织大多受抑制而萎缩，因此手术时主要切除肾上腺肿瘤。术后需要补充肾上腺皮质激素以预防肾上腺皮质危象及恢复肾上腺正常的内分泌功能。 与我科同期腹腔镜下治疗肾上腺皮质腺瘤引起的原发性醛固酮增多症、肾上腺髓质嗜铬细胞瘤相比，虽然同为腹腔镜肾上腺肿瘤手术，皮质醇增多症患者手术时易出血，出血量相对较多，其原因可能与皮质醇增多症患者体内长期糖皮质激素增多，导致血小板脆性增加，出血时间延长，分离时容易渗血有关。 本组手术腹膜破裂10例，多发生在手术开展初期。因腹膜破裂会导致气体漏入腹腔致腹膜后腔隙空间受压变小而影响操作。术中可使用hem-o-lock夹闭，以防止腹膜裂口进一步加重而影响手术操作。本组改为开放手术的2例患者是在早期开展时发生的，1例为放置trocar时损伤右肾所致，另1例为分离时损伤下腔静脉而改为开放手术。其余50例患者手术过程顺利。术后平均随访11.4个月，均未见有复发。 后腹腔镜下肾上腺手术的关键是正确定位，沿着正确的解剖平面寻找分离，具有创伤小、恢复快、疗效好等优势，应成为肾上腺手术的首选治疗。 参 考 文 献： [1] Huyghe E, Crenn G, Duly-Bouhanick B, et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy: comparison of retrograde and antegrade approach among a series of 279 cases[J].Urology,2013,81(1):85-91. [2] Zhang X, Fu B, Lang B,et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases[J].J Urol,2007,177(4):1254-1257. [3] Martins RG, Agrawal R, Berney DM, et al.Differential diagnosis of adrenocorticotropic hormone-independent Cushing syndrome: role of adrenal venous sampling[J].Endocr Pract,2012,18(6):e153-157. [4] Nigri G, Rosman AS, Petruccian N, et al. Meta-analysis of trials comparing laparoscopic transperitoneal and retroperitoneal adrenalectomy[J].Surgery,2013,153(1):111-119. [5] Mohammadi-Fallah MR, Mehdizadeh A,Badalzadeh A,et al. Comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in a prospective randomized study[J]. Journal of Laparoendoscopic & Aolvanced Surgical Techniques,2013,23(4):362-366. [6] Chen W, Li F, Chen D, et al. 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Results Fifty patients were successfully performed by laparoscopic adrenalectomy,two patients were transferred to open surgery;The mean tumor diameter was 2.2cm(2-4.5cm). Fifty-two patients were confirmed with adrenal adenoma by pathology.The main aim of the treatment was to remove the adrenal adenoma.The mean follow-up time was 11.4 months(6-27months).No recurrence was found in all patients. Conclusions The therapeutic aim of laparoscopic adrenalectomy in the treatment of patients with ACTH-independent hypercortisolism was mainly to remove the adrenal adenoma,which have the advantages of less injury,recover quickly,less bleeding as the primary method for adrenal diseases. 【Key words】Retroperitoneal laparoscopy; Cushing syndrome;Adrenalectomy 作者简介：黄海鹏(1978～)，男，硕士，主治医师，研究方向：肾上腺肿瘤的临床诊疗。 【中图分类号】R 586 【文献标识码】A 【文章编号】1673-6575(2016)06-0855-03 DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.06.13 (收稿日期：2016-08-14 修回日期：2016-10-12) *通信作者 |
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