立体定向丘脑核团毁损治疗帕金森病的临床分析

GXF360 2017-06-04

展开全文

立体定向丘脑核团毁损治疗帕金森病的临床分析

李国成覃震宇农大件黄灵团

(广西壮族自治区脑科医院神经外科，柳州市 545005)

【摘要】目的探讨立体定向丘脑核团毁损治疗帕金森病的临床治疗效果。方法 15例帕金森病患者，其中震颤型14例，僵直型1例，均行MRI(和CT融合技术)定位，采取立体定向丘脑核团毁损术进行治疗，震颤型患者在手术过程中采取Vim为靶点，僵直型患者在手术过程中采取GPI为靶点。结果治疗后，震颤型帕金森病患者临床症状明显改善，震颤状况均完全消除，肢体的灵活度有了很大程度的改善；僵直型帕金森病患者肢体肌张力明显下降，但对生活质量以及步态改善状况不明显，无并发症出现。在随访的过程中，大部分患者在日常生活中通过口服少量药物便能有效地控制症状，双侧病变患者未治疗侧肢体症状明显重于治疗侧肢体者，3例伴有抑郁症患者的临床状况明显好转。结论立体定向丘脑核团毁损治疗帕金森病能显著地改善震颤以及肢体的灵活度，但不能有效改善患者的运动减少症状。帕金森病患者于术后需要继续采取药物治疗，并在此基础上积极地加强身体锻炼与各种康复练习，才能延缓疾病进展，最终改善生活质量。

【关键词】立体定向；丘脑核团毁损；帕金森病

帕金森病是临床上较为常见的神经系统变性疾病，多见于中老年人群。病变原因主要在于黑质以及纹状体通路，多巴胺的生成明显减少，由此出现运动迟缓、肌张力增高以及静止性震颤等状况[1]。目前在临床上治疗帕金森病的主要手段为丘脑核团毁损，尤其进行Vim核毁损治疗，能显著地改善临床上出现的肢体震颤状况。帕金森患者在临床上主要症状为震颤，此症状会令患者感到疲惫不堪，震颤的解除会有效地解决心理上枷锁，缓解心理不良症状，提高生活质量[2]。因此，本研究对象选取15例帕金森病患者，均行MRI定位，采取立体定向丘脑核团毁损术进行治疗，探讨立体定向丘脑核团毁损治疗帕金森病的临床治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2008年4月至2015年4月本院收治的15例帕金森病患者，其中震颤型14例，僵直型1例。男9例，女6例；年龄41～63岁，平均年龄为(57.46±6.27)岁；病程3.0～9.5年，平均病程为(5.46±3.36)年。所有患者为单侧性或者单侧症状偏重者，其中3例曾接受过抗抑郁药物治疗，且经多巴胺类药物治疗时间3年以上。

1.2 术前核准与定位患者均行MRI(和CT融合技术)定位，采取立体定向丘脑核团毁损术进行治疗，震颤型患者在手术过程中采取Vim为靶点，僵直型患者在手术的过程中采取GPI为靶点。

采用的仪器包括型号为ASA-601T射频热凝仪，型号为ASA-620的立体定向手术计划系统以及型号为AST-602S高精度脑立体定向仪。所有患者在手术前停止服用多巴胺类药物，并行头颅磁共振薄层扫描 2 mm，手术当天以2%利多卡因进行局部麻醉的前提下用AST-602S立体定向框架进行固定，然后行头颅CT薄层扫描，所得数据再与术前所行头颅核磁共振薄层扫描数据在手术计划系统中进行图像融合, 调整合适窗宽窗位。采用手术计划系统标定对靶点坐标进行转换，Vim靶点坐标以及GPI靶点坐标值采用姚氏AC-PC线平面，后联合前为6 mm，正中矢状线旁开在14 mm处(GPI靶点坐标值采用X=中线旁开18～21 mm，Y=AC-PC线中点向前2～3 mm，Z=AC-PC线平面以下3～6 mm)。

1.3 手术方法根据转换后的定位框架坐标值，取眉间后9～12 cm，中线旁开2.5～3.0 cm[4]。在对患者进行常规消毒后，采取浓度为2%的利多卡因对切口进行周围局部麻醉。3 min后采用针刺的方式检测患者是否存在疼痛感，确定无疼痛感后切开其头皮，采用高速可自停电钻对颅骨进行钻孔，采取十字型的方式切开硬脑膜，双极电凝烧灼后使得回缩，将脑表面血管进行轻度烧灼，需要注意的是要避免出现损伤出血的状况[5]。当术者与护士共同对定位框架坐标值进行确定后，再将毁损电极沿着穿刺通道缓慢地推入直至到达预定的靶点位置。本研究中，采用型号为ASA-601T射频热凝仪，毁损电极直径为1.6 mm，尖端裸露为2 mm，在进针的过程中未见明显的阻力感后再给予神经电生理检测。分别对患者给予2 Hz的低频及100 Hz的高频电刺激后，观察对侧的肢体是否出现无力、肢体麻木以及肌肉抽动或跳动，并且要检测患者在闭眼的情况下眼前是否出现火花、闪光或者其他视力视野改变的状况[6]。除此之外，还需观察患者肢体僵直以及震颤较治疗前是否有所缓解。具体指标需要根据患者的临床实际状况进行适当地调整。确定患者靶点无误后进行可逆性毁损治疗，温度45℃，时间40 s，若无感觉、运动障碍再进行毁损治疗。在手术的过程中，需要将毁损的温度控制在65℃～80℃，毁损时间控制在60～90 s，当温度降至正常的颅内温度后再拔出毁损电极。采用可吸收的明胶海绵对颅骨缺损部分进行填塞，对头皮进行常规缝合[7]。

1.4 术后处置手术完成后，患者需要常规卧床3～5 d，术后72 h需要对头颅进行CT复查，观察毁损灶有无出血状况，并且在24～48 h采用抗感染药物进行治疗，同时5～7 d内经静脉采用抗癫痫药物丙戊酸钠治疗。

2 结果

术前及术后磁共振检查如图1、图2、图3所示。经过治疗后，震颤型帕金森病患者临床症状明显改善，震颤状况均完全消除，肢体的灵活度有了很大程度的改善；僵直型帕金森病患者肢体肌张力明显下降，但对生活质量以及步态改善状况不明显，无并发症出现。在随访的过程中，大部分患者在日常生活中通过口服少量药物便能有效地控制症状，双侧病变患者未治疗侧肢体症状明显重于治疗侧肢体，3例伴有抑郁症患者的临床状况明显好转。

图1 术前第一天CT检查

图2 术后第一天CT检查

图3 术后一周磁共振检查

3 讨论

一旦帕金森病患者在临床得到确诊便需要尽快给予早期药物治疗，但随着患者病程延长，会在一定程度上降低药物治疗效果，甚至无效。帕金森病是临床上较为常见的神经系统变性疾病，多见于中老年人群，主要原因在于黑质以及纹状体通路，多巴胺的生成明显减少，由此便出现运动迟缓、肌张力增高以及静止性震颤等状况[8]。因此可以采取手术治疗。目前临床上治疗帕金森病的主要手段为丘脑核团毁损，尤其进行Vim核毁损治疗，能显著地改善肢体震颤状况，震颤的解除会有效地解决患者心理上枷锁，缓解不良心理，提高生活质量[9]。

目前临床上对帕金森病患者已经开始采用脑深部电刺激治疗，且逐步取代毁损术，属于最为理想的治疗方法。但由于脑深部电刺激手术费用非常高昂，无法广泛应用，而脉冲发生器电池只能使用5～8年，电池的更换也是非常大的费用。临床上对帕金森病的治疗最为常用的是采取丘脑核团毁损，最为常用的靶点为Vim、Gpi以及STN[10]。本研究中，对所有患者行MRI定位，采取立体定向丘脑核团毁损术进行治疗，震颤型患者在手术过程中采取Vim为靶点，僵直型患者在手术的过程中采取GPI为靶点。经过治疗后，震颤型帕金森病患者临床症状明显改善，震颤状况均完全消除，肢体的灵活度有了很大程度的改善；僵直型帕金森病患者肢体肌张力明显下降，但对生活质量以及步态改善状况不明显，无并发症出现。这说明采取Vim核毁损术能显著地改善震颤以及肢体的灵活度，但不能有效改善运动减少症状；采取GPI核毁损术能够改善肢体肌张力状况，但无法改善生活质量与步态。

在临床治疗中需要严格掌握手术适应证，患者必须经过确诊后才能进行治疗，且必须确保术中精确定位[11]。在手术的过程中采用微电极记录技术能够确保靶点的准确性，从而提高治疗效果，控制并发症的发生率。随访的过程中，大部分患者在日常生活中通过口服少量药物便能有效地控制症状，双侧病变患者未治疗侧肢体症状明显重于治疗侧肢体，3例伴有抑郁症者的临床状况明显好转。这说明术后继续服用左旋多巴类或者多巴胺类激动剂，能较好地控制临床症状，而自行减药或停药的患者病情再次复发，且需要服用较大剂量的药物后才能改善临床症状。因此，对帕金森病患者采取核团毁损术后需要继续口服左旋多巴类药物治疗。除此之外，术后积极地进行康复训练能够在一定程度上缓解病情发展，显著地改善术后生活质量。

综上所述，立体定向丘脑核团毁损治疗帕金森病能显著地改善震颤以及肢体的灵活度，但不能有效改善运动减少症状，术后需要继续采取药物治疗，并在此基础上积极地加强身体锻炼与各种康复练习，最终改善生活质量。

参考文献：

[1] 张佩斯.立体定向丘脑核团毁损治疗帕金森病临床分析[J].中国民康医学,2014,26(19):86-86,98.

[2] 刘将,魏祥品,牛朝诗,等.分期双侧丘脑及苍白球毁损治疗帕金森病的手术策略及疗效分析[J].中华神经医学杂志,2012,11(6):549-551.

[3] 陈小峰.脑立体定向单核团毁损与双核团毁损治疗帕金森病的临床分析[D].中南大学,2013.

[4] 何柳,庄平,张宇清,等.帕金森病患者丘脑腹外侧核团神经元振荡活动特点[J].中华神经外科杂志,2013,29(4):362-366.

[5] 刘将.分期双侧丘脑及苍白球毁损治疗帕金森病的手术策略及疗效分析[D].安徽医科大学,2014.

[6] 李景辉,毕莉莉,马文彪,等.丘脑及苍白球联合毁损术治疗帕金森病[J].中国老年学杂志,2010,30(24):3655-3656.

[7] 李强,陈宝友,李建国,等.神经核团毁损术与电刺激术治疗帕金森病疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(9):878-880.

[8] 吴胜田.丘脑底核电刺激对帕金森病动物神经保护作用机制的实验研究[D].首都医科大学,2012.

[9] 张世忠,张旺明,徐强,等.微电极导向核团毁损术和脑深部电刺激术治疗帕金森病的疗效分析[J].中华神经外科杂志,2006,22(12):720-723.

[10] 黄祖平,王维,李秋云,等.帕金森病CT表现及微电极导向脑内核团毁损术后CT影像分析[J].临床放射学杂志,2006,25(3):218-221.