县级医院开展腹腔镜手术治疗复杂性输尿管中上段结石的临床价值

GXF360 2017-06-04

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县级医院开展腹腔镜手术治疗复杂性输尿管中上段结石的临床价值

谭力苏海深

(广西西林县中医医院，西林县 533500)

【摘要】目的探讨后腹腔镜下输尿管切开取石术(RLU)治疗复杂性输尿管中上段结石在县级医院中的应用价值。方法选择接受输尿管中上段切开取石术的患者49例，其中开放手术24例(开放组)，腹腔镜手术25例(腹腔镜组)。比较两组手术时间、术中出血量和结石清除率、术后恢复情况、并发症。结果腹腔镜组手术时间、术中出血量均明显少于开放组，差异有统计学意义(P<>P<>P>0.05)。结论腹腔镜输尿管切开取石手术疗效确切，损伤较小，术后恢复时间短，是治疗复杂性输尿管中上段结石的安全有效的微创方法，在县级医院应优先发展的外科微创技术，可替代开放性输尿管切开取石术。

【关键词】复杂性输尿管中上段结石；腹腔镜；输尿管切开取石术；县级医院

随着医疗科技的快速发展，腹腔镜设备逐步成为县级医院基本配置，腹腔镜技术越来越普及，腹腔镜技术在很大程度上取代了传统的开放性手术。为了解后腹腔镜下输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)治疗复杂性输尿管中上段结石的优势及在县级医院中的应用价值，现对49例患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院自2014年1月至2016年1月收治的复杂性输尿管中上段结石并经手术取石治疗的患者共49例，开放组24例采用开放手术，腹腔镜组25例采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗。49例患者中男31例，女18例，年龄19～68岁，病程18～62周，所有患者手术前进行B超、KUB、IVU、逆行肾盂造影或CT确诊；结石大小0.8 cm×0.6 cm～2.5 cm×2.0 cm；左侧30例，右侧19例；轻度肾积水8例，中度肾积水27例，重度肾积水14例。14例重度肾积水患者均作彩色B超检查，提示肾血流基本正常，肾皮质厚度均在10 mm以上，患肾有保留价值。结石均为单发，远端输尿管通畅；输尿管结石合并息肉5例，合并肾囊肿3例；42例既往有腰部疼痛及结石病史，7例为体检发现。术前15例曾行体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 复杂性输尿管结石诊断标准 ①结石在输尿管内停留>8周，最大径>0.8 cm；②IVU造影剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离>5 cm；③结石以下输尿管扭曲或狭窄；④结石部位或以下输尿管息肉形成。符合其中两条即诊断为复杂性输尿管结石。

表1 两组患者一般资料比较 (x±s)

组别n年龄(岁)病程(周)结石大小(cm2)肾盂分离(cm)开放组2442.04±14.6339.83±14.11.53±0.503.98±1.44腹腔镜组2540.72±12.2138.7±1.61.40±0.453.68±1.23t值0.4610.2851.0030.802P值>0.05>0.05>0.05>0.05

1.3 手术方法术前先控制患者泌尿系感染。术前晚、术晨各灌肠1次，术晨常规行KUB平片结石定位，术前30 min预防性应用抗生素，留置导尿后夹闭尿管。

1.3.1 开放组患者取侧卧位，行连续硬膜外麻醉。在腰背部取直切口，或在十二肋下取斜切口，逐层进入后腹腔，在腰大肌前部找到输尿管，用阑尾钳将结石近端输尿管进行固定，将输尿管切开，取出结石。在输尿管内置入双J管，用5-0可吸收线缝合切口，在腹膜后方放置引流管，再将切口缝合。

1.3.2 腹腔镜组经过腹膜后径路施行，体位、麻醉和气腹制备方法同文献[1]。气管插管全身麻醉，取健侧卧位，采用三点或四点法，先在腋后线十二肋下(A点)做1.5～2.0 cm横切口,钝性分离肌肉各肌层和腰背筋膜,食指进入腹膜后间隙推开腹膜,置入气囊扩张器,注入生理盐水500～800 mL,5 min后放出注水后拔除水囊,将10 mm trocar插入腹膜后间隙,然后缝合紧缩切口,注入CO2建立气腹，压力为13～15 mmHg,置入30°腹腔镜。通过电视引导分别于腋前线及腋中线髂嵴上切开并置入5 mm、10 mm trocar，视手术需要可在平髂嵴水平腋前线加置入5 mm troca，找到结石段输尿管后，在结石上方用尖刀或用电钩纵向切开输尿管壁，取出结石，并借助“加长的转换帽”通过trocar放置双J管，4-0可吸收线间断缝合输尿管壁2～3针，腹膜后留置多孔引流管1根，将切口缝合。

1.4 观察指标观察并记录两组手术时间、术中出血量、结石清除率、下床活动时间、术后引流时间、术后住院时间、正常工作恢复时间及并发症。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率率(%)表示，组间比较用χ2检验，以P<>

2 结果

2.1 手术情况比较腹腔镜组手术时间、术中出血量均明显少于开放组，两组比较，差异有统计学意义(P<>

表2 两组患者手术时间、术中出血量及结石清除率比较

组别n手术时间(min)术中出血量(mL)结石1次清除率(%)开放组24106.5±32.1077.70±19.6724(100.00)腹腔镜组2575.58±11.2440.20±11.5624(96.00)χ2t值4.5368.1780.000P值<><>

2.2 术后恢复情况比较腹腔镜组术后下床活动时间、术后引流时间、术后住院时间和正常工作恢复时间均比开放手术组短，两组比较，差异有统计学意义(P<>

表3 两组患者手术后恢复情况比较 (x±s)

组别n下床活动时间(h)术后引流时间(h)术后住院时间(d)正常工作恢复时间(周)开放组2444.2±17.478.5±30.37.95±1.788.01±3.41腹腔镜组2531.6±12.558.8±24.25.46±1.532.96±1.72t值3.8362.5585.2746.969P值<><><><>

2.3 术后并发症比较开放组、腹腔镜组术后并发症分别为7例(29.16%)和3例(12.00%),两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

组别n术后高热切口感染切口疼痛和(或)麻木感术后并发症开放组241157(29.16)腹腔镜组250123(12.00)χ2值1.290P值0.256

2.4 随访情况 49例均获得随访，随访时间为6～10个月，平均8个月，两组双J管均在术后3～4周经膀胱镜取出；肾积水均获改善，肾功能好转，无输尿管切开处狭窄，无结石复发。

3 讨论

目前治疗输尿管结石首选体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术等方法，但对于少数结石较大、较硬、输尿管扭曲及上述方法失败的输尿管中上段结石，仍需要行开放手术[2]。输尿管镜碎石术是治疗输尿管结石的重要术式，但对于输尿管中上段结石，输尿管镜容易将结石推入肾盂，多见于结石近端输尿管扩张明显且嵌顿程度较轻的输尿管上段结石。由于结石停留时间长，容易并发息肉而使得成功率明显降低；输尿管镜视野小，手术时间明显延长，输尿管镜进出输尿管次数明显增多，增加了输尿管黏膜损伤甚至穿孔以及输尿管狭窄的概率[3]。输尿管撕脱伤是输尿管镜碎石术的严重并发症之一，发生率为0.2%～1.0%，需急诊手术治疗，撕脱长度在3～7 cm者可行肾脏游离后下移将输尿管膀胱吻合、Boari膀胱瓣输尿管吻合术或输尿管膀胱再植术；如果撕脱长度>7 cm可行自体肾移植或肠管代输尿管，手术要求较高，县级医院手术治疗条件及经验欠缺。微创经皮肾镜碎石术使输尿管中上段结石治疗的成功率大为增加，可同时处理同侧肾结石等优势，但至少要建立一个操作通道，对手术医生的临床经验有一定要求，仍有不少术中或术后严重并发症如大出血、肾集合系统穿孔、邻近器官损伤等发生，有一定的手术死亡率[4]。肾血管损伤大出血如需施行血管栓塞术在县级医院多不具备手术条件,紧急状况下对患者实施肾切除术的损失无疑是巨大的。国内很多县级医院,因经皮肾镜、输尿管镜设备专业性强的特点故并不如腹腔镜普及,在一定程度上影响了输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜碎石术开展及熟练程度的提高。

RLU疗效确切，一次手术可完整取尽结石，安全性大，具有微创、术中出血少、痛苦小、结石清除率高、术后恢复快及并发症少等优点。Simforoosh等[5]对123例输尿管结石行RLU治疗，一次取石率达97%。何书明等[3]认为，微创经皮肾镜碎石术和输尿管镜碎石术相比，并发症较高，对于输尿管上段结石的微损伤治疗，如果适应证符合RLU，尽可能选择RLU。后腹腔镜切开取石术广泛应用于治疗输尿管上段结石，有学者认为，较大的嵌顿性输尿管上段结石可选择腹腔镜手术作为一线治疗方案[6]。谷明利等[7]认为，RLU是治疗肾盂输尿管上段结石安全有效的微创方法，适用于结石较大、病程较长或其他方法治疗失败者，可代替开放手术。传统开放手术有创伤大、住院时间长、术后恢复慢等不足，RLU因其出血少、疼痛轻、术后住院时间短等优势，已部分代替了传统开放性手术成为治疗输尿管结石的有效微创手段[8]。结合术本研究病例对比，腹腔镜组除1例中转开放外均通过腹腔镜取石成功，无明显的并发症发生。笔者认为，在熟练掌握腹腔镜技术的基础上，后腹腔镜技术治疗复杂性输尿管中上段结石显示了其独特的优越性，可成为县级医院治疗复杂性输尿管上段结石的首选，应作为优先发展的外科微创技术，将随着腹腔镜技术的成熟普及逐步替代开放手术。

综上所述,腹腔镜进行复杂性输尿管中上段结石手术效果确切，手术创伤小、操作安全，非常适合于既往需要通过开放手术输尿管切开治疗的病例，患者术后恢复较快，是治疗输尿管结石有效、可行的微创技术，尤其在配备腹腔镜设备而泌尿专业设备又不足的县级医院，具有优先发展的重要意义，可替代传统的开放输尿管切开取石术，有效降低患者转诊率，提高腹腔镜技术设备的社会效益、经济效益，减少看病难、看病贵问题，较好满足患者的微创要求，达到手术预期，具有广泛的发展前景。

参考文献：

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[4] 周四维,祖雄兵,宁坷平.上尿路结石微创治疗现状与进展[J].现代泌尿外科杂志,2010,15(3):161-164.

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[6] 刘余庆,侯小飞,卢剑,等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石27例报告 [J].临床泌尿外科杂志,2009,24(10):763-765.

[7] 谷明利,关超,许海斌,等.后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术30例分析[J].蚌埠医学院学报,2011,36(1):20-22.

[8] Turk C,Knoll T,Petric A,et al.Guidelines on Urolithiasis[J].European Association of Urology,2011,33(1):101-104.

作者简介：谭力(1979～)，男，本科，主治医师，研究方向：泌尿系结石预防及微创手术、体外震波碎石治疗。

【中图分类号】R 693.4

【文献标识码】B