肿瘤患者门诊PICC维护过程中常见并发症及护理对策▲

GXF360 2017-06-04

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肿瘤患者门诊PICC维护过程中常见并发症及护理对策▲

李萍李云

(广西医科大学附属肿瘤医院门诊部，南宁市 530021)

【摘要】目的探讨经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)维护过程中常见并发症的原因及对策。方法回顾分析162例PICC带管出院患者置管过程中并发症发生的原因，并根据具体情况给予有效护理。结果患者治疗间歇期带管出院出现并发症24例，并发症发生率为14.8%，分别为导管脱出或回缩8例、穿刺部位感染6例、穿刺部位渗血4例、皮肤过敏3例、血栓性静脉炎(导管堵塞)3例。结论出院前责任护士做好患者带管出院健康宣教，完善出院回访制度，对患者回院行导管维护过程中发现的并发症进行正确处理，可有效降低并发症的发生率。

【关键词】PICC带管出院患者；并发症；护理

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central venouw catheters，PICC)是指自外周静脉进行穿刺，将导管的尖端固定在上腔静脉或锁骨下静脉内[1]，导管留置时间可长达1年，目前已广泛用于恶性肿瘤患者的化疗及营养支持治疗。我院门诊开设PICC护理为已出院置管患者提供PICC导管维护以及相关知识的咨询和健康教育，为患者治疗间歇期的出院后导管维护提供了坚实的保障。现将2015年1月至2016年2月来我院门诊进行PICC导管维护的162例患者常见并发症及护理对策报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2015年1月至2016年2月来我院门诊进行PICC维护的患者162例为观察对象，其中男78例，女84例，年龄18～76岁，平均46岁。疾病构成：乳腺癌58例，宫颈癌46例，肺癌26例，鼻咽癌16例，卵巢8例，肠癌8例。

1.2 方法选用法国BD公司生产的4FR型单向瓣膜导管或美国巴德公司生产的三向瓣膜导管，固定敷料选用3M透明贴膜，接头选用肝素帽或正压接头，用20 mL注射器抽取生理盐水以脉冲式冲管，再用20 mL注射器抽取0～10 U/mL肝素钠盐水10 mL正压封管。护理部对全院护士进行导管维护相关知识及操作考试，取得合格证才能上岗进行导管日常维护工作，门诊由取得PICC维护合格证的护士给患者进行导管维护，对患者维护过程中发现的并发症进行处理，详细记录患者发生的并发症，并对患者进行相关知识健康宣教。

2 结果

162例患者回院行导管维护，其中24例患者出现置管并发症，并发症发生率为14.8%(24/162)，分别为导管脱出或回缩8例、穿刺部位感染6例、穿刺部位渗血4例、皮肤过敏3例、血栓性静脉炎、导管堵塞3例。

3 出现并发症的原因及护理对策

3.1 导管脱出或回缩

3.1.1 原因分析本组8例患者导管部分脱出或回缩<5 cm，胸片检查显示其尖端仍在上腔静脉内，仍可以留置到治疗结束。原因：①导管固定方法不正确，外留导管过长，敷贴未能把导管完全覆盖，导管暴露在敷贴外，易致外力牵拉拔出导管；②夏天覆盖敷贴部位皮肤出汗至贴膜松动，使导管脱出或回缩；③有些患者对透明敷贴过敏，采用无菌纱布覆盖穿刺口，纱布固定不牢使导管脱出；④患者缺乏保护导管方面的知识，穿脱衣服时拔出部分导管。

3.1.2 护理对策 ①换药前查看患者维护手册，核对患者基本信息、置管部位、导管置入时间、置入长度，询问患者有无碘酊、酒精、贴膜过敏史，保持局部清洁干燥，告知患者透明膜出现卷边、松动、污染、潮湿等情况时应及时到医院门诊换药；②脱出的导管严禁再送入体内，防止发生肢体血源性感染；③如果导管脱出过长，可行X光检查确定导管是否还在上腔静脉内，如果导管还在上腔静脉内可继续留置到治疗结束，但要修剪脱出体外的导管，并且预留导管在体外5 cm，重新更换导管接头、换上肝素帽、贴上敷贴[2]；④如果导管回缩到血管内，可在严格无菌操作下将导管缓慢拉出原来置入长度，并用3 M透明贴膜固定。

3.2 穿刺部位感染

3.2.1 原因分析穿刺部位感染是指导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓，范围在2 cm以内，未伴随血流感染[3]。相关感染原因为：①患者住院期间责任护士对导管留置相关知识宣教不到位，患者依从性差，未认识到按时进行导管维护的重要性，未按时到医院进行导管维护；②由于PICC知识的普及面不均衡及医院发展的不全面，导致有些医院和社区服务中心的护士对PICC技术缺乏了解，不熟悉导管的维护，造成患者出院后导管的维护不便[4]，有些患者地处偏远农村，往返车旅费贵等导致不能按时换药；③肿瘤患者体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差，易发生感染；④护士换药时操作不规范，消毒不严密，使用过程中对肝素帽或正压接头保护不当，也是造成导管感染的主要原因。

3.2.2 护理对策 ①患者出院前，责任护士要根据患者的年龄、文化程度，反复进行带管出院相关知识宣教，使患者认识到按时进行导管维护的重要性，按时回院或到当地有资质的医院进行导管维护；②我院每年开办全区PICC置管培训班，指导基层医院及社区医院进行PICC置管及导管维护工作；③医院护理部每年对护士进行置管及导管维护相关知识培训及考核，考核合格才能进行上岗服务；④给患者换药时严格遵守操作流程，严格无菌操作，嘱患者发现穿刺部位红肿、疼痛、有脓性分泌物时及时回院换药；⑤建立患者联系档案，责任护士每周打电话询问导管情况，督促患者按时去医院换药。

3.3 穿刺部位渗血

3.3.1 原因分析穿刺部位渗血是PICC最常见的并发症，多发生在置管后24～48 h，门诊患者常见于出院一周内，穿刺点局部可见少量渗血，本组有2例渗血严重的患者。原因：①PICC置管者操作不熟练，反复穿刺进退导管致局部组织损伤；②患者化疗造成骨髓抑制，血小板减少，凝血功能障碍；③住院期间责任护士宣教不到位，患者依从性差，置管侧肢体过度活动，提取重物。

3.3.2 护理对策 ①合理选择静脉，提高一次置管成功率，我院对置管困难的患者在B超引导下进行静脉置管，可提高置管成功率，减少局部组织损伤；②穿刺前检测患者血小板水平、出凝血时间，有出血倾向者应暂停置管；③嘱患者经常观察穿刺点有无渗血情况，发现渗血则立即回医院换药，对于渗血严重者予纱布压迫穿刺点，外贴3M(10 cm×12 cm)透明敷料固定，每天换药；④患者出院前做好带管出院相关知识宣教，嘱患者置管侧肢体勿过度活动，提取重物。

3.4 皮肤过敏

3.4.1 原因分析皮肤过敏患者在PICC穿刺点周围皮肤出现红疹、瘙痒，严重者可出现水疱、皮肤溃烂[5]。原因为：①部分过敏体质的患者对敷贴或消毒剂过敏；②患者出汗多，汗液积聚在贴膜下导致黏性不足，易引起局部皮肤过敏；③穿刺部位渗血、渗液、对局部皮肤的刺激。

3.4.2 护理对策 ①对消毒剂过敏的患者先用无菌生理盐水清洁穿刺点周围皮肤，再用碘伏进行消毒，3M敷料固定；②对贴膜过敏者可用防过敏贴膜固定，也可用四层无纱布盖住穿刺点，外用弹力绑带固定；③对过敏严重者，可在清洁局部皮肤后用地塞米松注射液涂在过敏部位再固定，可口服抗过敏药物；④嘱患者饮食要清淡，忌辛辣刺激食物，平时多吃水果和蔬菜，不吃易引起过敏的食物。

3.5 血栓性静脉炎、导管堵塞

3.5.1 原因分析本组有8例出现穿刺侧肢体及腋窝、肩背部酸胀、疼痛，B超检查显示有静脉血栓形成，其中有7例患者显示管腔未完全堵塞，1例患者显示管腔完全堵塞。原因为：①目前学术界普遍认为恶性肿瘤细胞中含有癌性促凝物，使恶性肿瘤患者的血液保持高凝状态，容易发生导管血栓[6]；②在血液呈高凝状态的基础上，穿刺、送管、留置导管对血管的损伤、置管引起的血流淤滞等综合因素也是血栓形成的重要原因；③护士未掌握正确冲管和封管方法，给患者做导管维护时未行正压脉式封管，未使用正压接头；④患者出院时护士未做好健康宣教，患者遵医行为差，未按时来院进行导管维护及换正压接头。

3.5.2 护理对策 ①出院前责任护士要做好患者健康宣教，嘱患者每天仔细观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，如有异常及时回院做B超检查，每周定期来院换药并冲洗导管，行正压脉冲式封管；②发生血栓性静脉炎后要卧床休息，抬高患肢20°～30°，促进血液回流，注意患肢保暖，不得按摩或做剧烈运动，以免血栓脱落；③血栓形成是PICC置管的严重并发症之一，及时拔出导管可降低血栓进一步形成及脱落的危险，在拔管过程中要密切观察患者生命体征、神志、瞳孔及胸痛、呼吸困难、头痛、头晕等现象，及时发现栓子脱落栓塞重要器官的征象，可在B超引导下进行拔管，同时做好各种应急准备，确保患者安全。本组1例患者置管后行B超检查发现导管完全堵塞，维护无效后予拔管，拔管后观察1 h，患者无不适症状方可离院，并交待相关注意事项。④对于门诊诊断的PICC血栓患者，我医院门诊不做溶栓处理，患者可回病房行溶栓治疗，以保证患者的安全。