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·个案报告· 二尖瓣置换加冠脉搭桥术治疗感染性心内膜炎并发冠状动脉、脑动脉栓塞1例报告钟诗颖 黄 凯* 韦 斌 郑 静 (广西医科大学第一附属医院CCU，南宁市 530021) 【摘要】目的 探讨二尖瓣置换加冠脉搭桥术治疗感染性心内膜炎并发冠状动脉、脑动脉栓塞的效果。方法 在体外循环下，对1例感染性心内膜炎并发冠状动脉、脑动脉栓塞患者施行冠状动脉旁路移植+二尖瓣置换+三尖瓣成形+左房折叠术,观察患者症状改善情况。结果 手术顺利，术后患者恢复良好出院。随访患者目前心功能恢复至II级，混合性失语已基本好转。结论 选择适当的手术时机，采用二尖瓣置换加冠脉搭桥术有助于感染性心内膜炎并发冠状动脉、脑动脉栓塞患者的治疗和术后恢复。 【关键词】心内膜炎；冠状动脉栓塞；脑动脉栓塞；二尖瓣置换术；冠脉搭桥术 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)之赘生物脱落引起栓塞事件的发生率为 45.0%～65.0%， 冠脉栓塞时有发生。在已知发生栓塞事件中， 冠脉栓塞已出现在多达60.0%的尸检病例[1]。急性冠脉综合征通常是感染性心内膜炎的早期并发症[2]。在IE引起的栓塞中，中枢神经系统的栓塞最多见，约占20.0%。其他如脾脏、肝脏、肾脏、皮肤等均可受累。但目前由IE同时引起心脏冠状动脉和脑动脉栓塞的病例报道极少。笔者在临床中遇到1例，报告如下。 1 临床资料1.1 病例简介 患者男性，22岁，因“反复发热2个月，胸闷痛8 h”急诊入院。2个月前反复出现发热，最高39℃，每2～3天发热1次，伴纳差、头痛，无畏寒、咳嗽、咳痰、咯血及恶心、呕吐、腹痛、腹泻。在外院治疗无好转，且出现左上肢乏力，但无活动障碍、头晕、抽搐。于8 h前睡觉时出现心前区持续性压榨痛，伴胸闷、恶心、呕吐、头痛。到我院急诊科查心电图示：V2～V6 ST段抬高0.3～0.7 mv，V3～V6病理性Q波，予收住院。体重减轻约10 kg。否认高血压、冠心病和高胆固醇血症家族史。自幼发现心脏病(具体不详)，未治；否认吸烟、饮酒及吸毒史。查体：T 36.1℃，P 106次/min，R 20次/min，BP 83/42 mmHg。神清，贫血貌；双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心界向左扩大；心率106次/min，律齐，心尖部闻及4/6级粗糙收缩期杂音，三尖瓣区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝脏右肋下2横指可及，质软，无压痛；脾脏未触及，四肢无水肿。入院后查肾功能、血脂、血糖正常，风湿免疫、血管炎及狼疮相关抗体阴性。肌钙蛋白I 25.84 ng/mL，肌酸激酶CK 1004 U/L，肌酸激酶同工酶CK-MB 105.0 U/L。白细胞21.02×109/L，中性粒比90.8%，血红蛋白97.10 g/L。肝功能：白蛋白25.5 g/L，谷丙转氨酶44 U/L。超声心动图示：①二尖瓣、左房内多发赘生物形成；②二尖瓣后瓣脱垂并中度以上反流；③左室前间隔及前壁乳头肌水平以下至心尖段收缩运动减弱，LVEF 65%；④三尖瓣轻度关闭不全。见图1。血培养为链球菌属，对青霉素G、万古霉素等敏感。 1.2 入院处置 入院后予青霉素+丁胺卡钠抗感染，后加用头孢曲松钠无发热，同时予抗心衰、营养心肌、护肝等治疗。出现上消化道出血，禁食、抑酸、抑酶后好转；出现烦躁、运动性失语，头颅CT示：右侧岛叶及基底节区脑梗死。见图2。予脱水、营养神经后改善。 1.3 手术情况 经心脏外科会诊，出现脑栓塞后至少要3个月才能手术治疗，急诊手术至少1个月后。3个月后再次住院，行冠脉造影示前降支远段完全闭塞，对角支代偿增粗，闭塞段长约20 mm，闭塞段远端由少量L-L侧枝灌注前降支远端部分血管显影。回旋支及右冠脉光滑无狭窄，右冠远端R-L侧枝形成，逆灌前降支远端部分显影。征得患者及家属同意后，在体外循环下行冠状动脉旁路移植+二尖瓣置换+三尖瓣成形+左房折叠术；术中示：左室明显增大，左、右房稍大；前降支近端可触及一大约2 cm肿块；二尖瓣瓣口直径 2.1 cm，回流重度，瓣叶裂、增厚、赘生物形成。因心脏明显增大，左内乳动脉长度不够靶血管，取左大隐静脉行主动脉根部-大隐静脉-前降支旁路移植。切除病变二尖瓣，置换27号索林机械瓣。 1.4 结果 手术顺利，术后恢复良好出院。随访患者目前心功能恢复至Ⅱ级，混合性失语已基本好转。  图1 心脏超声心动图  图2 头颅CT示：右侧岛叶及基底节区脑梗死 2 讨 论冠心病是常见的慢性疾病，好发于中老年人，青年少见。本例患者年轻，无冠心病和高胆固醇血症家族史，无外伤病史，无长期吸烟史，风湿免疫疾病检查无异常，其出现左前降支完全闭塞考虑为与感染性心内膜炎赘生物脱落引起冠状动脉栓塞有关。 IE一般不行冠脉介入治疗，尤其是急性心肌梗死怀疑菌栓引发伴感染，可否介入有争议。如菌栓引发急性心肌梗死，持续胸痛，心电图ST段无回落，伴心力衰竭，尽管介入有加重感染的风险，尽快血运重建仍是挽救生命的必要手段。关于支架，不管是血栓性，还是菌栓性，急性心肌梗死应遵循多取出少放入的原则，应先抽吸。考虑严重感染和多发性栓塞伴出血等原因，抽吸后不一定要放入支架和抗凝。如心电图ST段已回落，胸痛缓解或远端栓塞，可考虑保守。本例患者入院后胸痛已缓解，予药物治疗，未急诊行处理冠脉造影及介入。 对活动期伴有主动脉瓣赘生物IE合并急性心肌梗死可否行冠脉造影及PCI？在介入中易导致赘生物脱落引起动脉系统栓塞，包括急性心肌梗死。指南建议：超过40岁的男性 、绝经后女性、具有至少1项心血管病危险因素或有冠心病史者，术前应常规行冠脉造影。但是当伴主动脉瓣赘生物或有急诊手术指征时，冠脉造影成为禁忌，可行冠脉血管成像。本例患者术前经超声心动图检查及最终手术，证实为二尖瓣病变为主，无主动脉瓣赘生物，无行冠脉造影的禁忌证，予行冠脉造影示左前降支远段完全闭塞，为手术提供进一步的依据。 IE的手术指征及手术时机把握对治疗效果有重要的影响。IE分活动期和稳定期，活动期指处于标准抗生素治疗6 周之内，稳定期指完成抗生素治疗。稳定期的手术指征与退行性二尖瓣病变的指征相似[3]；活动期的手术指征为：反流造成的血流动力学障碍，不能控制的败血症，侵袭性或耐药细菌感染及局部不能控制的感染，体循环栓塞，可移动或大于10 mm的赘生物，心内脓肿，真菌性心内膜炎[4，5]。术前血流动力学紊乱是围术期死亡的最主要危险因素。因此，在发生严重、难治的血流动力学紊乱前行手术可降低住院死亡率。而是否在活动期手术对预后无特别影响。术前存在神经系统并发症者手术时机尚有争议，需考虑年龄、神经缺陷的类型和程度及长期的功能预后。可早期手术的是：小的、非出血的病灶、无神经缺陷者，如有颅内出血或大面积脑梗死，需延期手术，昏迷者则为手术禁忌[4]。Eishi 等[6]认为脑栓塞后4周行心脏手术，脑部并发症发生率可降至 2.3%。对本例IE合并心肌梗死及脑栓塞，手术时机的选择综合了两者的指征并寻找其平衡点。 IE合并二尖瓣关闭不全，应在积极抗感染的基础上评估病情，如具有手术指征则应尽早手术，在彻底清创的基础上根据剩余二尖瓣组织的情况选择二尖瓣成形术或二尖瓣置换术，合并心肌梗死者在冠脉栓塞术中同时行冠状动脉旁路移植术。本例患者在体外循环下成功施行冠状动脉旁路移植+二尖瓣置换+三尖瓣成形+左房折叠术，术后恢复良好，顺利出院，成功救治了这例少见的IE并发冠状动脉及脑动脉栓塞的年轻患者。 参 考 文 献： [1] Khan F,Khakoo R,Failinger C.Managing embolic myocardial infarction in infective endocarditis: current options[J]. J Infect,2005,51(3):e101-e105. [2] Manzano M C,Vilacosta I,Román J A S,et al. Acute coronary syndrome in infective endocarditis[J]. Revista [3] Shimokawa T,Kasegawa H,Matsuyama S,et al. Long-Term outcome of mitral valve repair for infective endocarditis[J]. Ann Thorac Surg,2009,88(3):733-739. [4] de Kerchove L,Vanoverschelde JL,Poncelet A,et al. Reconstructive surgery in active mitral valve endocarditis:feasibility,safety and durability[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(4):592-599. [5] Omoto T,Tedoriya T,Oi M,et al.Signifi cance of mitral valve repair for active-phase infective endocarditis[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann,2011,19 (2):149-153. [6] Eishi K,Kawazoe K,Kuriyama Y,et al.Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(6):1745-1755. 作者简介：钟诗颖(1978～)，女，硕士，主治医师，研究方向：心血管疾病。 【中图分类号】R 542.41 【文献标识码】B 【文章编号】1673-6575(2016)04-0574-02 DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.30 (收稿日期：2016-04-16 修回日期：2016-06-13) *通讯作者 |
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ola de Cardiología (English Edition),2007,60(1):24-31.
