 感染性心内膜炎 1、掌握临床表现、诊断和治疗方法 一、临床表现： ①发热：IE最常见的症状 ②心脏杂音：新出现或性质、强度发生变化 ③周围体征：淤点/斑、甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害 ④动脉栓塞：赘生物脱落 ⑤感染的非特异症状：脾大、贫血、杵状指。 二、诊断： ①发热 心脏杂音 周围体征：提示IE ②阳性血培养：具有重要诊断价值 ③超声心动图发现赘生物：支持诊断。 三、治疗： ①内科治疗：抗微生物药物应用 ②外科治疗：人工瓣膜置换 赘生物清除。 2、熟悉病理、并发症 病理：心内感染和局部扩散、赘生物碎片脱落致栓塞、血源性播散、免疫系统激活。 并发症： ①心脏：心力衰竭（最常见），心肌脓肿、急性心梗、化脓性心包炎、心肌炎 ②细菌性动脉瘤：亚急性多见 ③迁移性脓肿：急性多见 ④神经系统：脑栓塞，脑出血、脑细菌性A瘤、中毒性脑病、脑脓肿及化脓性脑膜炎 ⑤肾：肾动脉栓塞、肾脓肿、肾小球肾炎。 3、熟悉其病因和发病机理 病因： ①急性IE：金黄色葡萄球菌 ②亚急性IE：草绿色链球菌。 发病机理： ①急性IE：主动脉瓣最常受累 ②亚急性IE：血流动力学因素；非细菌性血栓性心内膜病变；短暂性菌血症；细菌感染无菌性赘生物。 心脏瓣膜病 一、二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全 1、二尖瓣狭窄的临床表现 ①症状：a、急性MR：轻度：轻度劳力性呼吸困难；严重：左心衰、肺水肿、休克b、慢性MR：轻度：可终身无症状；严重：疲乏无力突出 ②体征：a、急性MR：P2亢进，心尖部收缩期低调、递减型杂音b、慢性MR：心尖部全收缩期高调、一贯型杂音。 2、二尖瓣关闭不全的诊断 ①急性MR：病史 症状 杂音；X线明显肺淤血；超声心动图确诊 ②慢性MR：心尖部典型杂音；X线LA、LV增大；超声心动图确诊。 3、二尖瓣关闭不全的并发症 ①心房颤动：见于心3/4的慢性重症MR ②感染性心内膜炎：较MS常见 ③栓塞：较MS少见 ④心力衰竭 ⑤二尖瓣脱垂并MR：猝死。 4、二尖瓣关闭不全的治疗 一、急性MR：①内科治疗（术前过渡措施）：目的：降低肺静脉压、增加心排血量、纠正病因；药物：硝普钠、利尿剂②外科治疗（根本措施）：人工瓣膜置换术、瓣膜修复术。 二、慢性MR：①内科治疗：预防感染性心内膜炎及风湿活动；无症状定期随访；心房颤动：多数只需满意控制室率；心力衰竭：限盐、利尿、ACEI、洋地黄②外科手术：人工瓣膜置换术：心功能III~IV级、LVEF 0.5~0.35、LVEDD 60~75mm；二尖瓣修复术：非风湿性、非感染性、非缺血性MR。 二、主动脉瓣狭窄与主动脉关闭不全 1.主动脉瓣狭窄（AS)的病因 ①风心病：无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 ②先天性畸形：最常见为二叶瓣畸形 ③退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄。 2.主动脉瓣狭窄“三联征”及机制 典型主动脉瓣狭窄三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥。 晕厥的机制：①主动脉瓣口限制→心排血量↓②运动致心肌缺血加重→心排血量↓③过度激活室内压力感受器→外周血管阻力↓④运动后体循环静脉回心血量↓⑤心律失常（房颤、室颤）。 3.主动脉瓣狭窄的诊断 ①典型杂音 ②超声心动图：M型：缺乏敏感性及特异性；二维：确定瓣叶数目、大小、厚度、活动度；连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积 4.诊断 ①典型舒张期杂音：主动脉瓣听诊区高调叹气样递减型舒张期杂音 ②周围血管征：随心脏搏动点头征（De Musset征）、股动脉枪击音（Traube 征）、股动脉双期杂音（Duroziez征）、毛细血管搏动征（Quincke征）、水冲脉 ③超声心动图：M型：舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43%；脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像：确定主动脉瓣反流最敏感的方法；二维：显示瓣膜及主动脉根部形态。 5.主动脉瓣狭窄及关闭不全的治疗 一、主动脉瓣狭窄：①内科治疗：缓解症状、观察进展、择期手术②外科及介入治疗：人工瓣膜置换术：成人钙化型；瓣膜整型术：儿童、青年非钙化型。 二、主动脉瓣关闭不全：①内科治疗（术前过渡）：硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药②外科治疗（根本措施）：人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行。
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