膝关节镜下关节清理微骨折技术结合去神经化治疗膝骨性关节炎的临床研究

膝关节镜下关节清理微骨折技术结合去神经化治疗膝骨性关节炎的临床研究

唐贤钧

(湖北省潜江市中心医院骨外科，潜江市 433100)

【摘要】目的 探讨膝关节镜下关节清理微骨折技术结合去神经化治疗膝骨性关节炎的临床疗效。方法 单侧膝骨性关节炎患者60例，随机均分为接受膝关节镜下关节清理微骨折技术治疗的对照组和联合应用膝关节镜下关节清理微骨折技术和去神经化治疗的观察组各30例，对比两组治疗前、治疗12周后膝关节功能及术后6个月临床疗效。结果 两组患者手术均成功，术后未见明显并发症。治疗前两组膝关节评分接近，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后与治疗前对比，差异有统计学意义(P<>P<>P<0.05)。结论>

【关键词】关节镜；关节清理术；微骨折术；去神经化；骨性关节炎

膝关节骨性关节炎为中老年常见疾病，临床表现为关节僵硬、肿胀、活动障碍等，主要因关节骨质增生、软骨变性所致。由于膝关节软骨缺乏自我损伤修复能力，不经医疗干预，该疾病将持续加重，严重影响患者日常生活[1]。关节镜下关节清理微骨折技术和去神经化治疗均是可靠的治疗方案[2]，能取得更确切的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2013年1月至2015年1月我院收治的单侧膝骨性关节炎60例患者，随机数字表法均分为观察组和对照组各30例。观察组中男11例，女19例，年龄41～71岁，平均年龄(59.4±8.7)岁，病程7～22个月，平均(15.4±3.3)个月，Tegner运动评级1级19例、2级11例。对照组中男12例，女18例，年龄 42～74岁，平均年龄(59.2±8.2)岁，病程7～23个月、平均(15.5±2.8)个月，Tegner运动评级1级18例、2级12例。两组性别、年龄、病程、运动能力等资料比较差异无统计学意义，具可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 纳入标准 临床表现符合美国风湿病学会对膝骨性关节炎的诊断标准；术前经MRI诊断，术中膝关节镜下诊断确诊；单侧受损；术前Tegner运动评级1～2级；认知功能正常；除外膝关节严重畸形、膝关节不稳、全身性骨关节炎、髌骨/胫骨异常病变患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 对照组应用膝关节镜下关节清理微骨折技术治疗。①连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，大腿根部置止血带，消毒铺巾，加铺无菌防水单；②膝关节镜于前内侧及前外侧常规入路，彻底全面地进行膝关节镜诊断性检查；③髓核钳取出关节腔内大游离块，冲洗清除关节腔内悬浮颗粒及软骨碎屑，刨除增生滑膜组织，磨削股骨踝间窝及胫骨踝间棘增生骨赘，修整半月板，初步修理软骨；③以刨刀、篮钳等器械仔细修理软骨缺损区软骨下骨表面纤维结缔组织及凹凸不平处，使其平坦、新鲜而粗糙；④以微骨折器在软骨缺损区按从外向内的顺序打孔，要求孔间距为2～3 mm，孔深至见到渗血或脂肪滴，为4～5 mm，打孔完毕后逐渐放出灌洗液，若可见骨髓血自孔中溢出表明合格，否则继续加深孔深至5～7 mm；⑤微骨折处理完毕后反复冲洗关节腔，确保清除残留碎屑，术后于髌上囊放置负压引流管。术后回病房立即以冰袋冷敷患肢1～2 d，行常规抗凝治疗，术后2 d引流量低于60 mL时拔除引流管，术后酌情开展康复锻炼，6～12周后出院。

1.3.2 观察组 观察组在对照组基础上联用去神经化治疗。在步骤④前利用等离子刀广泛电凝髌骨周围、股骨远端内外侧面及前侧面，做去神经化处理。

1.4 观察评估项目 分别于治疗前、治疗后12周观察评价患者膝关节功能，治疗6个月后随访评价患者疗效。膝关节功能以牛津膝关节评分量表为测量工具，该量表包括12个项目，总分12～60分，得分越高提示膝关节功能越差，院内试用显示内容效度0.93，同质信度0.88，重测信度0.83。

1.5 疗效标准 显效，临床症状基本消失，关节功能基本恢复，可正常工作劳动；有效，主要临床症状减轻，关节功能明显进步，行走后疲劳感降低；无效，临床症状及膝关节功能无明显变化。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<>

2 结 果

2.1 膝关节功能变化比较 两组手术均成功。术前两组膝关节评分接近，差异无统计学意义(P>0.05)；经手术治疗12个周后，该评分均下降，与治疗前对比，差异有统计学意义(P<>P<>

表1 两组患者膝关节评分变化比较 (x±s，分)

组别n治疗前治疗12周后t值P值观察组3051.8±5.324.1±3.823.264<><><>

2.2 临床疗效比较 两组患者术后均未见关节感染、深静脉血栓等严重并发症。观察组术后6个月时疗效优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<>

表2 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

组别n显效有效无效观察组3017(56.7)11(36.7)2(6.7)对照组309(30.0)18(60.0)3(10.0)

3 讨 论

3.1 发病机理 膝骨性关节炎持续发展可严重影响膝关节活动能力，导致行走时大腿软、关节交锁等症状。该疾病病理改变以膝关节软骨损害为主[3]，由于软骨缺乏对损伤的自我修复功能，故不经临床干预，疾病将持续发展，最终可能致残。对轻中度患者，目前临床多推荐接受保守治疗，主要包括康复运动、药物治疗、基因疗法等，但当保守治疗无法缓解症状后，应积极考虑外科疗法[4]。

3.2 关节镜下清理术的优势 可行的手术方案较多，又以关节镜下清理术为主要治疗方案。该术式融合了早期关节清理术和关节镜技术优势，旨在通过关节镜引导，修整半月板、清除膝关节内骨赘、修建髌骨边缘及关节四周肥厚滑膜，同时对退行性病变的关节面软骨予刨削及清创。这有助于减轻游离体及增生骨赘等导致的器械源性疼痛及膝关节活动障碍。赵伟等[5]认为，单行关节镜清理术即能达到一定疗效，但并不显著，可能还需辅以其他方案，这是因为关节清理术重在将受损组织从人体清除，虽能够减少关节内碎屑、游离体、炎性因子、降解酶等[6]，但无法直接修复软骨受损，故难以抑制疾病发展。因此本研究中观察组对关节清理术进行一定延伸，联合应用微骨折技术，能够取得更确切的理论疗效。

3.3 微骨折技术的应用价值 微骨折技术早期主要应用于急性创伤后全层软骨缺损，能够利用骨髓间充质干细胞的体内自我诱导分化形成软骨，修复软骨缺损区域，弥补软骨自身对缺损的修复不足。由于急性创伤后全层软骨缺损与膝骨性关节炎存在一定相似性：即发生在骨软骨界面、存在软骨缺损、力线正常，故该疗法对膝骨性关节炎也有一定应用价值。严林等[7]报道随访末期患者经美国特种外科医院膝关节评分平均提高(44±2)分，总有效率高达92.5%，这与本研究结论大体一致，说明单用膝关节镜下关节清理微骨折技术治疗膝骨性关节炎有一定价值。

3.4 去神经化治疗的作用 但本研究显示，在对照组基础上联用去神经化治疗可取得更确切疗效。这是因为膝骨性关节炎的治疗要点不仅在于纠正功能障碍，同时还应尽可能抑制疼痛[8]。关节清理微骨折术虽有助于清除炎性介质、炎性蛋白，降低关节腔内压力，但该术式属于破坏性清除，并无法使膝关节恢复至病前状态，患者疼痛源并未完全阻断，同时关节内操作还可能加重关节内损伤、增加关节囊内的液体及血液渗出[9]，故其疗效受到影响。袁义等[10]认为，膝骨性关节炎损伤部位的受损细胞及组织释放白三烯、前列腺素、P物质等多种化学物质，将导致外周伤害性感受器敏感化，可能导致“神经源性炎症”，形成痛觉，这是患者痛觉的另一种形式，而关节清理微骨折技术难以处理此类疼痛。膝关节神经源性疼痛主要包括股骨内外踝前方、侧方及后方；关节囊及髌股关节疼痛，观察组以离子刀广泛电凝髌骨周围、股骨远端内外侧面及前侧面，做去神经化处理，可减少伤害性感受神经元的数量，抑制相关细胞释放神经肽类物质，这有助于减少神经源性疼痛。同时，由于髌骨神经彼此分布重叠，且组成成分不同，因此即便局部去神经化，也不会影响髌丛神经对髌骨的神经支配，患者髌骨周边的皮肤感觉并不会受到严重影响。观察组结合膝关节镜下关节清理微骨折技术及去神经化技术治疗膝骨性关节炎，牛津膝关节评分术后12周下降至(24.1±3.8)分，明显低于对照组，说明患者膝关节功能恢复效果更佳，其疗效明显优于对照组，说明降低神经源性疼痛是提升疾病疗效的可靠措施。

综上所述，膝关节镜下关节清理微骨折技术能够有效减轻膝骨性关节炎“炎性痛”，并能促进软骨损伤的修复；去神经化治疗能有效减轻神经源性疼痛，两种技术融合，可有效治疗膝骨性关节炎，值得深入研究探讨。

参 考 文 献：

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[2] 郑吉元,安文博,姜劲挺.关节镜清理术治疗膝骨性关节炎临床研究进展[J].医学研究生学报,2015,28(7):776-779.

[3] 李宝权,崔白日,李晓光.关节镜清理术后定期注射玻璃酸钠与关节置换治疗膝骨性关节炎的短期对比研究[J].中国内镜杂志,2014,20(8):808-811.

[4] 何 勇,冯明录,朱大安,等.关节镜下清理术联合透明质酸钠注射治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].中国基层医药,2012,19(10):1499-1501.

[5] 赵 伟,黄 晖,付纳新,等.关节镜清理术后联合医用臭氧灌注治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察[J].实用医学杂志,2013,29(24):4017-4019.

[6] 熊志宏,熊 翔.关节镜下有限清理术结合玻璃酸钠治疗高龄膝骨性关节炎[J].实用医学杂志,2012,28(18):3057-3059.

[7] 严 林,彭 昊.关节镜下微骨折治疗膝骨性关节炎临床疗效研究[J].中华实验外科杂志,2014,31(12):2911-2913.

[8] 闫金明.关节镜技术在治疗油田钻井工人膝骨性关节炎中的应用[J].中华劳动卫生职业病杂志,2015,33(4):281-282.

[9] 袁拥军,吴国强,孙长惠,等.射频辅助关节镜有限清理术治疗膝骨性关节炎的效果观察[J].蚌埠医学院学报,2014,39(12):1665-1667.

[10]袁 义,吴立东,章海均,等.射频热凝术治疗中老年人膝骨性关节炎顽固性疼痛的疗效观察[J].中华老年医学杂志,2012,31(12):1097-1099.

Clinical study of arthroscopic debridement and micro fracture combined with Denervation on the treatment of knee osteoarthritis

TANG Xianjun

(Department of orthopaedics, Qianjiang Central Hospital, Qianjiang 433100,China)

Abstract：Objective To explore the clinical efficacy of arthroscopic debridement and micro fracture combined with denervation on the treatment of knee osteoarthritis. Methods A total of 60 patients with unilateral knee osteoarthritis were randomly divided into control group and observation group,30 cases in each group. The control group were treated with arthroscopic debridement and micro fracture surgery; and the observation group were treated with arthroscopic debridement and micro fracture combined with denervation. The clinical effects of two groups before treatment, 12 weeks after treatment and 6 months after surgery were compared. Results Both the surgery of the two groups were operated successfully, and no complications were found. Before treatment, there were no significant difference between the knee scores of the two groups (P>0.05). 12 weeks after treatment, both the knee scores of the two groups were decreased, and the difference was statistically significant (P<0.05); the="" knee="" scores="" of="" the="" observation="" group="" were="" lower="" than="" that="" of="" the="" control="" group,="" the="" difference="" was="" statistically="" significant="">P<0.05) .="" 6="" months="" after="" operation,="" the="" clinical="" efficacy="" of="" the="" observation="" group="" was="" better="" than="" that="" of="" the="" control="" group,="" and="" the="" difference="" was="" statistically="">P<0.05). conclusion="" using="" arthroscopic="" debridement="" and="" micro="" fracture="" combined="" with="" denervation="" to="" treat="" knee="" osteoarthritis="" is="" effective="" and="" worthy="" of="">

【Key words】Arthroscopic debridement; Micro fracture; Denervation; Knee osteoarthritis

作者简介：唐贤钧(1979～)，男，本科，主治医师，研究方向：临床骨科疾病。

【中图分类号】R 684.3

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2016)02-0203-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.02.18

(收稿日期：2015-11-17

修回日期：2016-01-13)