笔者在临床上，遇到左右手脉不等大，如左手脉大于右手脉，首先考虑是否外感;右手脉大于左手脉，

笔者在临床上，遇到左右手脉不等大，如左手脉大于右手脉，首先考虑是否

外感;右手脉大于左手脉，首先考虑是否内伤。

    内伤病所见发热是由于阴火内生、上冲引起。关于阴火，后文作解。
    内伤病发热，患者自觉发热由内而发，热甚时可自行汗出而解，移时又热，
或处寒冷处即可减轻或消失。而外感病(伤寒)初起发热是由寒邪闭郁阳气引起，
呈持续性，通常不能自行得汗，需药后得汗则解，处寒冷处发热不减，患者自觉
热在体表。
    临证所见往往常中有变，内伤中可兼外感，外感中可见内伤。也许我们临床
所见症状并不典型，或者似疑，但只要我们明白内伤、外感见症之发病机理，明
白其基本特征，我们就可以做到不误辨或减少误辨。
内伤及劳役饮食不节，病手心热，手背不热;外伤风寒，则手背热，手心不
热。此辨至甚皎然。
    脉诊完顺便握一下手，就能感知到手心、手背的区别。外感病手背热于手心，
内伤病手心热于手背，这是符合临床的。
    很多实习生一见手心热即辨为“阴虚”，这是中医教育的不足之处。
    第一，中医临床是四诊合参的，没有舌诊、脉诊，怎么可以仅凭一个症状就
辨出某一证?这种思维要不得!
    第二，阴虚可见手心热，但手心热就不一定是阴虚了。我们在读书、学习中，
一定要有这种认识方法。
    饮食劳役所得伤在脾胃，脾开窍于口，因此症状显现于口、腹;外感风寒所
得伤在肺，肺开窍于鼻，因此症状显见于鼻。
    当然，脾胃不足之人外感，或外感后病变内传，或用药伤损脾胃，外感病也
可见口、腹症状。
    明理即可达变。

外感属实故气盛，内伤属虚故气少。
外感症状较重时，部分患者懒于动作、言语，这和气少有别，需细辨。
内伤病变正气虚较轻时，也不一定能表现出明显气少。
内伤基础上外感，该气少还是气盛?
明理即可明辨。
    内伤头痛，时作时止，发作往往有诱因。
    外感头痛，可轻可重，但呈持续性。当然，使用解热镇痛药后这一特征即不
明显。
    李东垣在本书“卷上”中辨别外感、内伤，重点在于辨内伤气虚和外感伤寒
太阳病的不同。当然，这种辨别，推而广之，在辨别其他外感、内伤中也是有其
实际意义的。

    实际上，从治疗来看，是在补中益气汤基础上加用了黄柏、生地泻阴火。可
以这样说:这个以心乱而烦为主要表现的愧病，是在内伤脾胃的基础上，阴火内
扰心神引起的。治疗需要在补中益气汤补中升阳基础上加用泻阴火之法。似乎没
必要为了说理而掺入血虚、生血之说。
    后世医家多把补中益气汤作为李东垣内伤脾胃学说的代表方剂。李东垣内伤
学说的三大治则是补中、升清、泻阴火，而补中益气汤只体现了补中、升清两大
治则。如加上黄柏、生地泻阴火，贝y三大治则得到完整的体现。
    后世医家多把补中益气汤作为“甘温除热”的代表方剂，但甘温除热往往是
需要用到泻阴火药物的。
如头痛有痰，沉重懒倦者，乃太阴痰厥头痛，加半夏五分，生姜三分。
    《汤液本草》半夏条下:“《心》云:能胜脾胃之湿，所以化疾。”“《象》云:……
治太阴疾厥头痛，非此不能除。”
    头痛有疾、沉重懒倦为疾湿之征。
    半夏功在燥湿化疾。
    补中益气汤可以治疗内伤病之食不下。
    学医之初，尝见一中兽医给牲畜开药，方中常有“青陈皮各10g"。学自“易
水学派”?
    青皮、木香、陈皮三味均为辛苦温，有温散院腹滞气之用，有开胃进食之功，
但多用有耗气之弊。
    见有恒用“焦三仙”、“焦四仙”治不食者。食积不食与气滞不食有别，临证
不可混为一治。
    《汤液本草》黄连条下:“心下痞满必用药也。仲景治九种心下痞，五等泻
心汤皆用之。”
    一药有一药之专长。黄连为治痞要药，但多与辛温(热)药并用，辛开苦降。
    一法有一法之专长。辛开苦降法是治痞最多用治法。
    痞而觉中寒，干姜配黄连多用，或干姜、附子配黄连。
    后世有补中益气汤加附子法。当然，不是治疗心下痞。
    黄连治痞，但苦寒伤胃，不能食者不用或慎用。即使用，也需在运脾开胃的
基础上佐用。
内伤脾胃不能食者多因中寒气滞，故加生姜、陈皮散寒理气开胃。
    半夏化疾降胃，散结消痞，为治疗疾痞首选药。《神农本草经》即记录“主……
心下坚，下气……”
临床上，很多时候，选用某一方或不可以用某一方，是由脉象来决定的。
腹痛，见脉弦，不是补中益气汤证，是小建中汤证。
同理，见脉沉细是理中汤证，见脉缓是平胃散证。都不是补中益气汤证。
脉，不能解决所有的辨证论治问题。但，离开脉，辨证论治也是不可能的。
对脉的神化和对脉的轻视，都是临床不可取的。