膝痛原因多 需要细分析□文/叶启彬 教授 北京协和医院骨科  现在到门诊看膝关节疼时，在中医易被诊断为风湿，要么就说肾虚、缺钙；到西医那里往往简单说是骨性关节炎，长骨刺。其实，膝关节疼痛的原因很多，要根据病人的年龄、性别，膝关节疼痛的部位、疼痛性质和其工作性质等仔细分析。如今老年人骨性关节炎确实发病率很高，但也不能因此误诊了其他疾病。 一要从年龄来看1．十岁以前的小孩，膝关节疼痛常有夜哭，很多医生会提到所谓的“生长痛”。我并不同意外国舶来的这个诊断名词，我们普查病人时，发现所谓生长痛的病人，照膝关节轴位片检查，差不多都有髌骨向外半脱位的倾向。很多小孩在五岁左右髌骨钙化点刚刚出来，就可以看到钙化点偏到膝关节外侧了。这种小孩白天活动多了，髌骨软骨受到磨损刺激了，小孩夜里睡觉翻身，膝关节动屈膝到30度左右时，膝关节向外滑脱最明显，髌骨关节的软骨面和膝外髁产生摩擦，就会引起疼痛，小孩子“哇”的一下就哭了。位置一变换就不摩擦，不痛了，不哭了。所以将小孩那种夜哭称为“生长痛”不大合适，像肩、踝关节也生长，为什么不痛呢？ 2．再大一点的孩子，小学生喜欢踢球和跑步的，膝关节下面肿、疼，可能是胫骨结节骨骺软骨炎。儿童的胫骨近端骨骺软骨至11岁左右，出现胫骨中隆凸的化骨中心，成为胫骨结节，为髌韧带附着点。在16岁融合前，剧烈运动或外伤时，髌韧带多过度牵拉可引起部分撕脱，可造成骨骺缺血、碎裂，并有新生小骨出现于胫骨结节前上方。出现这种情况问题不大，吃点止痛药减少点活动就可以，但是胫骨结节是永远都消不下去了。 3．青年人比较喜欢激烈运动的，容易半月板损伤。膝关节的各种运动使半月板不断承受着传导载荷的垂直压力、向周缘移位的水平拉力和旋转时的剪式应力。半月板损伤容易在膝关节处于半屈曲位，又突然要内（或外）旋时发生，此时半月板即被挤住而不能运动。若此时突然将膝伸直或进一步旋转，半月板所承受的拉力超过其本身的耐力时，即会发生撕裂。半月板损伤容易诊断，患者有外伤史，局限性疼痛、关节肿胀、弹响和交锁，在膝关节间隙或半月板部位有明确的压痛。特殊的麦氏试验即可诊断。鉴于半月板在膝关节中的重要功能和半月板切除后对关节退变进程的显著影响，对半月板损伤的处理原则，应该是尽可能地保留正常、稳定的半月板组织。根据半月板损伤的类型，采用的手术方案包括半月板缝合、半月板部分切除、半月板次全切除和半月板全切除。 4．中老年人膝关节疼痛要更多地想到骨性关节炎。骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。它引起膝关节疼痛、肿胀、僵硬和活动受限。X线表现腔胫股关或髌股关节的关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。严重者骨端变形，关节面凹凸不平，关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。症状多出现在40岁以后，发生率随年龄的增加而升高。年龄意味着磨损，60岁以上者达78．5%。肌肉既是关节活动的动力又是关节的稳定装置，有人研究发现，关节周围肌肉发达的人，骨性关节炎发病率下降了80%。道理很简单，坚强的肌肉稳定了关节，不咣当、少磨损。在膝部练好股四头肌尤为重要，比什么长骨头药都有用。要减少膝关节的创伤，关节受到反复多次的微小损伤或单次外伤，是骨性关节炎好发因素之一。关节创伤的因素中最常见的危险因素如长跑、反复的蹲起、跪下、经常抬举重物等，增加了患骨性关节炎的危险性。 二要看膝关节疼痛的部位膝关节疼痛如果好发于某些部位，常常是某些特定的疾病。 前膝部疼，并有下楼加重情况。多见髌骨软化症，尤其女性，做髌骨研磨试验和照膝关节轴位像，见髌骨向外半脱位或侧倾即可诊断。很多地方诊断不清楚，往往只给止痛药对症处理，它是由于膝关节的股四头肌的肌力不平衡造成的，由于股四头肌内侧头比较薄弱，引起髌骨向外半脱位和外倾斜，造成髌股关节在外侧不正当的磨损，所以光止痛和吃或注射'软骨药'是没有多大用处的，要从根本上解决肌力不平衡，用电刺激选择性加强股四头肌内侧头是有利选择。 “O”型腿人常常主诉膝关节内侧疼，局部压痛，是由于一侧关节过多负重磨损，软骨磨损后，松质骨裸露骨赘形成，造成骨性关节炎，X线照片显示膝关节内侧间隙变窄，长骨刺。何谓“O”型腿？让病人立正站立，两侧的脚跟并拢以后，在两个膝关节之间的间隙能容一拳头，就是“O”型腿。正常情况下是没有缝隙的，最多放一个手掌厚度。另一种相反情况是病人站立的时候，两个膝关节内侧对应碰在一起了，可是下边两个踝关节和脚跟是分开，不能并拢的。这是“X”型腿，容易发生膝关节外侧痛。 膝关节内侧稍下有一点疼，这里是半腱半膜肌等的止点，容易发生无菌性炎症，俗称“鹅足炎”，局部有压痛，贴麝香壮骨膏、口服扶它林，几天就好了。 腘窝囊肿也叫贝克氏囊肿，常表现为膝后方腘窝处凸起，当膝部完全伸直或运动时，伴有绷紧感，疼痛加重。B超可测出囊肿，还可鉴别肿瘤、腘动脉瘤或是血凝块（即深静脉血栓）。 三要看是否有“交锁”现象膝关节痛是否伴有“交锁”（即膝关在活动中突然“卡”住）现象，有助于判断是何疾病。最常见是在半月板有撕裂病人；其次为有髌骨软化症病人；少见为关节内游离体（关节鼠）引起。多是由于关节有退行病变或损伤时，特别髌骨软化症者，从关节内软骨上脱落下来的碎片，日久由于钙沉着和组织包绕，在关节腔内形成形态各异的游离体，滑动性很大。在关节腔内窜来窜去，偶尔会卡在运动的关节面之间，发生“交锁”，使关节突然曲伸受限、疼痛，需要曲伸活动使之脱出“解锁”，照x光片或CT检查可现关节间僚中有钙化影可通过小手术或关节镜取出。 不管何种原因引起的膝关节痛，膝关节早出现的继发反应是股四头肌特别是股四头肌内侧头萎缩，这将使膝关节不能完全伸直和失稳，反过来又会加重膝关节痛，所以在冶疗中不能忽视了股四头肌锻练。  |
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