|
Geographic atrophy（GA）可以由wAMD或dAMD发展而来，当GA进展并累及中心凹时，势必会对患者的视功能和生活质量带来巨大的影响，目前对GA尚无有效的治疗方法。 而anti-VEGF药物玻璃体腔注射是目前wAMD的首选治疗方案，可以有效的阻止CNV的进展并减少渗漏，稳定和提高视力。但是已有苗头指出anti-VEGF有潜在的加速GA发展的风险。 今天，小编带着大家来回顾一下既往的研究和文献。 在anti-VEGF时代之前，就有学者对AMD进行了组织病理学研究，发现有超过1/3的AMD患者存在与RPE萎缩相关的盘状瘢痕，提示GA与CNV有关；而对其自然病程的观察，发现对于GA先于CNV发生的病例，CNV并不会在GA的区域内发生和进展。 随着anti-VEGF时代的到来，有更多的实验室和临床研究探索AMD以及GA的分子机制。其中VEGF的亚型、脉络膜组织中的碱性磷酸酶、CNV中肥大细胞所释放的蛋白水解酶以及基因等多种因素都与RPE的萎缩和脉络膜毛细血管（choriocapillaris，CC）的退化相关。 在进展期dAMD（GA）中，RPE的萎缩要先于CC的退化，并且二者呈线性相关；而在wAMD中，CC的退化要先于RPE的萎缩。  临床研究发现对于GA合并CNV的病例，GA有先于CNV发展的趋势；另外，不论是否存在CNV，在两年的随访中GA的形态在临床上并没有区别，都表现为中心凹周围出现的马蹄形的光感受器和PRE的退化。 CATT和IVAN研究是两项头对头对比雷珠单抗和贝伐单抗的前瞻性临床研究。CATT研究中，1024名患者中有187名（18%）在两年后发生了GA，与GA发生有关的独立危险因素包括： 基线时和随访中的低视力；视网膜血管瘤样增生（RAP）；视网膜内液（IRF）的存在和视网膜下液（SRF）的缺失；每月的频繁治疗以及雷珠单抗的使用。有意思的是，SRF的存在会降低GA发生的风险。 而5年的随访结果显示： 随着时间的推移，GA的发展逐渐减慢，经典为主型以及没有SRF的CNV其GA的发生率较高且增长速度较快，两种药物之间并没有显示出差异，药物剂量也不会对GA的发生率产生影响，注射频率只影响GA初期的发展，对长期的增长速度没有影响。 IVAN研究显示，新发GA的百分比在各组药物之间并没有显著性差异，而在间断治疗组其GA的发生率较低，但每月治疗组却得到了较好的视力获益。 其他的回顾性研究包括SEVEV-UP和HARBOR都显示黄斑萎缩是引起最终视力丧失的最常见原因，虽然长期持续性的anti-VEGF治疗能为wAMD患者带来较好的视力获益，但是黄斑萎缩这一关键的解剖学因素是否与anti-VEGF有关，目前仍没有定论。 另外其他的采用AF、SD-OCT及NIA技术的小样本量的回顾性研究发现，RPE和CC萎缩的程度与年龄、贝伐单抗和雷珠单抗的注射次数均独立相关，而与药物类型无关。从CNV的类型上来说，1型和3型CNV更容易发生GA。视网膜网状假性玻璃体膜疣（RPD）的存在与GA的进展明显相关。 虽然已有动物实验和人尸体眼的研究支持anti-VEGF与GA显著相关这一假说，但二者之间的直接因果关系尚未被证实。如果这二者的直接关系将来被证实的话，或许以下参数会被涉及：表1中所列的新生血管的类型或者anti-VEGF的注射次数。 在长期的anti-VEGF治疗中，RAP及经典型CNV或许会增加萎缩发生的风险，较多的注射次数虽然会增加GA发生的风险，但在长期的随访中，并不会加速GA的进展。隐匿型CNV被发现可以“抵抗”GA的进展，并且引起较少的视力损害；黄斑中心凹处少量SRF的存在，则可以作为减少注射次数的依据。 最近，已有两项3期临床试验评估GA的治疗，而评价雷珠单抗（0.5mg，T&E方案）治疗nAMD（SRF≤200μm）的非劣效性的多中心随机临床试验也正在进行中。 然而，在得到可靠的循证依据之前，我们应该致力于寻求anti-VEGF的最佳治疗方案，在不引起过度治疗的同时又能保证视力获益最大化。将来，我们仍需开发替代方案来阻止这一灾难性的并发症，不论它代表着疾病的自然病程还是因为anti-VEGF治疗引起的或者二者兼而有之。 参考文献：Gemenetzi M, Lotery AJ, Patel PJ. Risk of geographicatrophy in age-related macular degeneration patients treated with intravitrealanti-VEGF agents. Eye (Lond). 2017 Jan;31(1):1-9. 贝伐单抗未被批准用于眼内治疗 本账号/本篇内容仅用于专业医学人士信息交流目的
|
|
|
