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编者按：导致脉络膜新生血管（CNV）形成的原因很多，其中新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）和病理性近视所致的CNV（m-CNV）较为常见，其他原因所致的CNV相对少见，也称为“罕见病因的CNV”。 赖旭佑教授是香港中文大学眼科学与视觉科学系的名誉临床副教授，也是 香港2010视网膜及黄斑中心的主任。在此，赖教授为我们详细介绍了这些罕见的病因及相应诊疗策略，并分享其相关研究成果——MINERVA研究。 CNV形成的原因 导致脉络膜新生血管形成的原因包括nAMD、m-CNV、炎症性因素、感染、血管样条纹、外伤、2A型近黄斑中心凹的毛细血管扩张症（Juxtafoveal teleangectasia type 2A）、脉络膜肿瘤、遗传和特发性因素。 AMD和病理性近视所致的CNV较为常见，其他原因所致的CNV相对少见，也称为“罕见病因的CNV”。在此，赖教授为我们详细介绍了这些罕见的病因及相应诊疗策略。 罕见病因的CNV 炎症性脉络膜新生血管（CNV） 导致炎症性脉络膜新生血管形成的原因包括眼假组织胞浆菌病综合征（POHS）、点状内层脉络膜病变（PIC）、多灶性脉络膜炎（MIC）、Vogt-Koyanagi-Harada病（VKH）、匐行性脉络膜炎、鸟枪弹丸样视网膜脉络膜病变、感染性葡萄膜炎（弓形虫病、弓蛔虫病、梅毒、真菌）、结节病、交感性眼炎等。 眼内炎与血管内皮生长因子（VEGF） 在眼内炎症性疾病中发现VEGF的表达增加。VEGF与炎症级联反应中的各种主要细胞因子有关，如NF-κB、IL-1b、TNF-α、IL-6、IL-8和TGF-β。引起葡萄膜炎并发症的原因包括由于血-视网膜屏障的破坏和血管通透性的增加导致CME的发生、由于新血管生成导致脉络膜或视网膜血管化1。 点状内层脉络膜病变（PIC） PIC是Watzke于1984年首次描述的一种病因不明的炎性脉络膜视网膜疾病，主要发生在年轻、健康的中度近视女性，表现为视物变形和视力下降。病变特征为微小乳白色或黄白色病变，大小约100～300μm，位于视网膜色素上皮和内层脉络膜内，不伴有眼内炎症。直接因炎症引发的血管生成和/或继发于Bruch's膜-视网膜色素上皮复合物的退行性破坏，均可导致CNV的发生2,3。 特发性脉络膜新生血管（CNV） 特发性CNV的诊断是一种排除性诊断，需满足以下条件：年轻患者<50岁、屈光不正小于-6.00D、没有眼部炎症的证据。特发性CNV通常为II型CNV，可以发生在儿童。 视网膜血管样条纹 导致视网膜血管样条纹的原因包括：弹性假黄瘤、Ehler-Danlos综合征、骨Paget's病、镰状细胞病、地中海贫血及其他血红蛋白病、特发性原因。 眼内肿瘤导致的CNV 脉络膜骨瘤、脉络膜痣、脉络膜黑色素瘤都可以导致脉络膜CNV的发生。 脉络膜骨瘤 脉络膜骨瘤是脉络膜的良性、骨化性肿瘤，通常发生于20～40岁的年轻健康女性。75％的病例为单侧发病，且多位于近视乳头区。多达三分之一的病例中可以见到CNV的存在4,5。 脉络膜痣 据报道，脉络膜痣患者中约有0.6％存在CNV。 脉络膜黑色素瘤 脉络膜恶性黑色素瘤中发生CNV的情况并不罕见，可能与脉络膜痣发生CNV的几率一样高。当在色素性眼底病变中出现CNV时，不应将病变视为良性病变6，要考虑恶性的可能。 “罕见病因CNV”的治疗策略 对于“罕见”CNV病例的治疗，可以选择药物保守治疗、手术治疗、其他方法的治疗，以及联合治疗。保守治疗的方法包括观察和糖皮质激素的治疗（全身、玻璃体内、眼周、局部）。其他治疗方法包括热激光光凝术、维替泊芬光动力疗法、抗VEGF治疗等7,8,9,10。 近几年，针对各种原因导致的继发性CNV，从文献回顾到疗效观察均有相关的文献报道。接下来，赖教授与大家分享了相关的研究情况。 左右滑动查看更多 抗VEGF在葡萄膜炎性CNV中的应用 研究表明，抗VEGF疗法治疗以下原因所致的葡萄膜炎性CNV的效果良好：多发性葡萄膜炎伴全葡萄膜炎、点状内部脉络膜病、眼组织胞浆菌病、特发性葡萄膜炎、VKH、匍行性脉络膜炎、弓形体病、内源性眼内炎、结节病、鸟枪弹丸样脉络膜炎等。 雷珠单抗治疗葡萄膜炎性CNV Case：患者为48岁中国男性，既往患有“VKH”病史1.5年，并接受全身或局部糖皮质激素治疗。因“突然视力下降2周”就诊。查体：右眼视力20/160、左眼视力20/30；裂隙灯检查未发现活动性炎症、双眼并发白内障。 Rouvas等在2011年的Retina上发表了其相关研究成果：研究对15例炎症性CNV患者的16只眼进行了观察。致病原因包括弓形虫病、匍行性脉络膜炎、点状内层脉络膜病变、多灶性脉络膜炎和硬皮病。 Wu等在2018年的Biomed Res Int也发表了相关研究。他们对22例点状内层脉络膜病变CNV患者的24只眼进行了回顾性分析，平均随访时间为24个月。14只眼睛采用雷珠单抗单药治疗、10只眼睛采用口服糖皮质激素和雷珠单抗联合治疗。单药治疗的平均logMAR视力改善了0.34、联合治疗组改善了0.61。因此认为，联合治疗组CNV的复发率和新发点状内层脉络膜病变更少12。 贝伐单抗治疗葡萄膜炎性CNV 除雷珠单抗外，也有贝伐单抗治疗葡萄膜炎性CNV的相关研究报道。 在2008年的AJO上已有相关研究报道。该研究对79名各种类型的葡萄膜炎患者的84只眼进行了观察。葡萄膜炎性CNV的构成情况如下：中心凹下型CNV 34只眼、中心凹旁型CNV 34只眼、周围毛细血管型CNV 8只眼。在治疗3个月时，平均视力改善2.4行（从20/94到20/55，P<0.001）。OCT检查显示黄斑中心凹平均厚度从346μm减少到252μm（P <0.001）。3个月内的平均注射次数为1.3次11。 同类研究分别发表于2012年的Can J Ophthalmol和Clinical Ophthalmol杂志，且研究显示远期效果良好11。 MINERVA研究 VEGF在CNV的发病机制中起着重要的作用。由于与“罕见”视网膜疾病相关的CNV尚无成熟的挽救视力损害的治疗方法，因此医疗需求迫切。MINERVA研究用以评估雷珠单抗在治疗因nAMD和近视CNV以外的罕见病因导致的CNV引起的视力损害方面的有效性和安全性。该研究是一项为期12个月的III期、双盲、设立损伤对照的多中心RCT试验。 入选标准为：年龄≥18岁的患者，在研究眼中存在CNV病变（中心凹下、中心凹、外凹或视盘边缘），研究眼中BCVA介于≥24和≤83个字母之间。 主要排除标准为：CNV与nAMD、PCV或近视CNV相关，以及具有很大自发消退可能的CNV；任何类型的全身晚期、严重或不稳定病例或其治疗可能会干扰初级/次级结果评估；直接与CNV的潜在病因疾病有关的难以控制的全身性炎症或感染；活动性糖尿病视网膜病变、活动性眼/眼周传染性疾病或活动性的严重眼内炎症；既往任何时间存在激光光凝、vPDT和玻璃体视网膜手术病史，初次访视后6个月内应用抗VEGF药物、糖皮质激素和玻璃体腔内植入物者。 研究终点：主要依据为初次治疗到治疗后2个月时的最佳矫正视力（BCVA）变化。可选择依据包括BCVA从初次治疗到第2个月和第12个月时的变化；CSFT从初次治疗到第2个月的变化；在第2个月和第12个月存在视网膜内/视网膜下液的患者比例；在第2个月和第12个月，增加≥10/≥15个字母或从基线到84个字母的患者比例；在第12个月之前开始接受治疗；安全到达第12个月。 使用在数据库锁定之前定义的基线CNV病因亚组对主要终点进行亚组分析：CNV特发性脉络膜视网膜病变、CNV-血管样条纹、CNV-炎症后视网膜脉络膜病变、CNV-CSC和其他CNV（病因不适合其他CNV病因亚组且不足以形成单独的亚组）。 结果如下图： 左右滑动查看更多 展望与总结 赖教授指出，以后的研究方向包括：抗VEGF和抗炎药联合治疗炎性CNV眼的作用、Fc成分在眼部炎症中的潜在影响、不同形式CNV的最佳治疗方案（基于疾病活动的PRN、治疗和延伸）、其他现有或较新的抗VEGF药物在罕见CNV中的疗效。 最后，赖教授总结道，VEGF似乎在继发于各种眼病的CNV的发生发展中起重要作用；无论潜在的病因如何，抗VEGF治疗证明对CNV的治疗是有效的；MINERVA临床试验的结果促进雷珠单抗被批准用于治疗欧盟和其他国家任何形式的CNV患者。 参考文献 1.Gulati et al, BJO 2011. 2.Brouzas D et al. Clinical Ophthalmology 2010:4 871–876 3.Dhingra N, et al. J Ophthalmol 2010;58:3-10 4.Kadrmas EF, Weiter JJ. Int Ophthalmol Clin. 1997 Fall;37(4):171-82 5.Shields CL, Shields JA, Augsburger JJ. Surv Ophthalmol 1988;33(1):17-27 6.Damato B. Acta Ophthalmol Scand 2006;84:323-327 7.Al-Rashaed S, Arevalo JF, Clin Ophthalmol 2012 8.Amer R, Lois N. Surv Ophthalmol 2011 9.Wu ZH, Wong MY, Lai TY. Case Rep Ophthalmol 2012 10.Chan WM, Lai TY, et al. Retina 2008 11.Mansour et al, Am J Ophthalmol 2008 12.Wu et al Biomed Res Int 2018 （来源：《国际眼科时讯》编辑部） |
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