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参考美国足踝骨科协会的足部评分标准(AOFAS) 评分[2] ，对术后患者有否疼痛、行走步态、距下关节活动、行走是否支具辅助加以评估，评价术 后功能（优: ≥90；良：75~89；可：50~74；差：<50）， 6="" 例中：评分最低="" 68="" 分，最高="" 91="" 分。优="" 1="" 例，良="" 3="" 例，可="" 2="" 例。本组病例骨折愈合时间="" 10~18="" 周，平均="" 14=""> ▼ 病例 1 患者，男，36岁。以 “4楼坠落致右足跟、腰部肿痛功能障碍 1 h”为主诉入院。 入院诊断： 1、右侧严重后足损伤：
2、L1 椎压缩骨折。 入院后急诊行后足部创口清创术，术后 4d 后足内侧皮肤坏死，再次清创清除坏死皮肤，待伤后 18d 肉芽组织新鲜足肿胀消退后行后足重建术。后足前、内侧皮肤缺损肉芽创面经游离植皮于术后 6 周逐渐愈合。足部 AOFAS 评分 88 分，术后 14 周 X 线片显示右跟骨、距骨骨折愈合，跟距关节融合良好 (图 1~3a)。 图 1a 术前 X 线侧位 图 1b 左侧术前 CT片 ； 图 2 左后足跖侧皮肤挫裂伤； 图 3a 术中复位固定距骨骨折及距舟关节脱位。 ▼ 病例 2 患者, 男, 47岁。以“ 7 楼坠落致左足跟、左小腿肿痛功能障碍 4 h”为主诉入院。 入院诊断： 1、左侧严重后足损伤：
2、左胫腓骨骨折。 入院后急诊行后足部创口清创术，待伤后 20d 肉芽组织新鲜足肿胀消退后行后足重建术。后足跖侧肉芽创面经游离植皮于术后 10 周逐渐愈合。足部 AOFAS 评分 86 分，术后 16 周 X 线片显示左跟骨、距骨骨折愈合，跟距关节融合良好 (图 3b~ 6b)。 图 3b 术中复位固定距骨骨折及距舟关节脱位 (左 ) 图 4a 术中复位固定重建跟骨跟骨结节部和跟骨前部骨块，并融合跟距关节 (左 ) 图 4b 术中复位固定重建跟骨跟骨结节部和跟骨前部骨块，并融合跟距关节 图 5a 术后 X线侧位 图 5b 术后 X 线侧轴位 (左 ) 图 6a 术后 14 周 X线侧轴位骨折愈合，跟距关节融合 (左 ) 图 6b 术后 14 周 X线轴位骨折愈合，跟距关节融合 (左 ) 4.1 随着严重车祸和高处坠落伤的日益增多，由高能量创伤导致的后足部的严重创伤在临床上已不再罕见，此类损伤临床上处理非常困难，治疗效果差，后果严重，常导致严重的后足畸形、疼痛、感染甚至截肢等诸多并发症。 此类严重创伤多同时合并以下病理改变：
创面部位一般为后足跟前、内侧, 亦多见于足部跖侧。此类后足底的严重创伤临床上尚无统一的名称，作者将具有上述病理改变的后足部严重创伤称之为严重后足损伤。 并根据创伤病理严重程度将严重后足损伤分为 3 型：
本组 6 例严重后足损伤病例中 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型各有 2 例。其中有 2例距骨自劈裂、粉碎的跟骨体部脱至跟骨跖侧。本组 6 例中 4 例出现后足前内侧、跖侧的皮肤挫裂伤，1 例为后足前内侧皮肤剥脱伤，1 例为足底跖侧皮肤挫裂伤，清创缝合后均出现皮肤坏死，再次清创清除坏死皮肤形成后足内侧或足底跖侧皮肤缺损创面。 4.2 后足部严重损伤均为高能量损伤所致，最多见原因为高处坠落伤或车祸，入院后除常规足部 X 线，水平位、冠状位 CT 扫描外，必须检查是否伴有其他肢体或脏器的损伤，以防漏诊。本组 1例合并胫腓骨骨折，2例合并腰椎骨折，1例合并骨盆骨折。后足严重损伤应在全身病情稳定后，同时局部皮肤肿胀消退、皮肤皱纹出现后方可手术。 4.3 严重后足损伤的治疗原则 通过对后足紊乱的解剖结构的重建，尽可能恢复后足的解剖形态，以最大限度地保留后足功能。在初期，伤口的正确处理是前提。为此，作者提出后足重建术的概念，以指导临床治疗。 4.4 伤口的正确处理 4.4.1 严重后足损伤的伤口情况分析严重后足损伤最常见的部位是足跟前、内侧，亦多见于足底跖侧。分析原因：由于跟骨后关节面长轴呈凸弧形斜向前下外方。因此，负重时后关节面必须靠跟骨的外翻来完成与中心轴位的距骨关节面的吻合，这样便造成了跟骨运动轴的偏心[1] 。 跟骨在解剖上偏心的结构轴线导致了当足跟部受到了巨大的垂直负荷时，将使跟骨强力外翻，则后足内侧皮肤将受到强烈的张应力而出现内侧软组织撕裂[2]。如足跟部受到的垂直负荷极大时，距骨可劈开，跟骨脱位于跟骨跖侧，并撕裂足底跖侧的纤维脂肪垫，造成足底跖侧的挫裂伤[3]。 因此从后足部伤口的位置可以分析出受伤的暴力方向及严重程度。本组 6 例中 4 例有后足软组织挫裂伤，2 例位于后足前内侧或内侧，2 例位于足底跖侧。2 例位于足底跖侧者为 7 楼、5 楼高处坠落。严重后足损伤的伤口部位从上面的分析可见常见的部位是足跟内侧或跖侧[4]，内侧最多，而外侧伤口极少，在临床上具有重要意义。 其临床意义在于：
4.4.2 后足伤口正确处理的重要性 许多学者认为，后足开放损伤治疗结果依赖于后足软组织覆盖的质量。正确的早期伤口处理包括正规彻底甚至是反复的清创，创面大量的盐水加压冲洗[5,6] ，良好的软组织覆盖是关键，为 Ⅱ 期的后足重建创造条件和前提。 4.5 后足重建的手术时机 经过急诊?期伤口的正确处理，伤口干净，无明显炎症反应，肿胀消退，软组织恢复、稳定后后足重建才能进行，才能尽可能减少术后伤口并发症。一般为伤后 10d 以后。本组 6 例中 4 例为伤后 10~14d，2例推迟至伤后 20d 后方手术。 4.6 后足重建的方法 严重后足损伤，使后足的解剖结构完全紊乱，恢复正常的解剖结构已不可能，尤其是跟骨， 重建和恢复后关节面的平整光滑，不仅非常困难而且难以固定、无法维持。因此后足重建的目标应该是尽可能恢复后足的外形，尤其是跟骨外形，通过融合距下关节以最大限度的保留后足功能。
重建顺序：首先应复位后足的中心距骨骨折, 同时纠正距舟关节的脱位, 最后是重建跟骨的外形, 并注意复位可能存在的跟骰关节脱位。距下关节的稳定, 有赖于跟骨外形的恢复和距下关节的融合, 而重建的难点是跟骨外形的重建。 4.7 跟骨重建 严重后足损伤，跟骨为最严重的损伤，往往是最严重的Sanders Ⅳ 型骨折，骨折块粉碎多，后关节面完全粉碎塌陷，内外侧壁常同时粉碎塌陷，跟骨严重增宽, 重建困难，此时跟骨重建的重点是跟骨外形的重建和距下关节的融合[7] 。 跟骨外形的重建：较大的骨块可能只有跟骨结节部和跟骨前部骨块，二者是跟骨重建的标志，通过下拉向后旋转，使抬高的跟骨结节部骨块后缘皮质与距骨后突后缘皮质形成连续的弧线，则恢复了跟骨后方的框架；通过恢复跟骨前端骨块的位置，并纠正跟骰关节的脱位，则恢复了跟骨前方的框架，这样中间形成的大片缺损通过碎骨块的填充、植骨、融合距下关节，使跟骨的外形得以重建。 4.8 内固定的选择 由于骨折的粉碎，且常合并有后足内侧、跖侧伤口的存在，强调内固定应简单有效。一般以联合应用克氏针、拉力螺钉和空心钉等小型内固定为主。复杂的内固定如钢板不仅大大增加了术后伤口并发症的发生，且由于跟骨内外壁常常同时粉碎塌陷而难以固定和维持骨折，故一般不予使用。 4.9 骨缺损的处理 严重后足损伤，后足尤其是跟骨重建后，可出现大片的骨缺损，是否行植骨填充骨缺损尚有争议。有学者认为，由于常伴有软组织伤口的存在，放置无血供的植骨块可能引发感染和排斥。 但作者认为，如原骨折块植入后仍有缺损，植骨可对塌陷区的骨折起到可靠的支持作用，且可防止继发跟骨体的塌陷，刺激骨折的早期愈合，且可明显减少术后较多较长时间的伤口渗血，有利于创面的愈合。 4.10 手术注意事项
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