穷追细问 五诊（四诊加查诊）是捕捉的手段，但其中起关键性作用者，仅主诉、检查（包括脉舌诊及一切现代化检查）和追问三者。通过主诉和检查，病痛的主观和客观症状都已全面地获得了，但还是浅在的。要求深入及更全面，穷追细问。所以，这个追问的重要性可以占到全部捕捉工作的50%以上。 “吹毛求疵” 在疑难杂症里捕捉信息，“吹毛求疵”也是一个有效方法。不论哪一种症状，过去的医生大多都已注意过，所以你尽量后一些不受人们注意的小小异常之处，加以特别重视。笔者曾遇以一例高年老人烂嘴、糜烂 、口水如涌，就是口中一无臭气，反而腥味异常。这是一个极小的信息，重视捕捉后，加以分析，腥气为寒为虚，取用附桂六味，另加鹿茸，投药匝旬，五六久病，顷刻转机。还有病号，年在而立，奇寒七八年，入冬非五条厚被子难以入睡，一切症状也符合肾无元阳，诊前每届冬天非进附子、肉桂、鹿角胶、炮姜不可。但也一个小小信息，两掌心灼热，即考虑为真热假寒证。忆得《续名医类案》中有过记述。当时即处一方安慰剂，嘱五日后复诊。加家翻阅《续名医类案》卷六“恶寒”记有戴思恭用大承气汤、李士材用金花汤治愈恶寒怪病。五日后来复诊，取用葶苈大枣汤，疗效奇佳。 “出奇制胜” 出奇制胜虽然出自于《孙子兵法》，但对付疑难杂症则很在帮助。而且奇法奇多，只要你善于利，的确是左右逢源，得心应手。兹举几个例子，不是“授人以鱼，而是授人以渔”，作为启发而用。（ （1）首先考虑“戏药”病。清·赵濂《医门补要》的“戏药”病，所点比例为整个疑难杂症的1/3以上。其谓：“有病日久，初服此医之主一二贴，颇效，再服则不效。及屡数十医皆如此。为戏药，终不治。”可惜没有对付办法，我则运用游击战的战术，“打一枪，换一个地方”。每次门诊换一张方药，甚至前后矛盾，也在所不计。如此则每次换方换药，积几次好转，岂非有效吗？ （2）第二个考虑肝躁。可重用甘麦大枣汤。吾师用甘麦大枣汤时，常嘱病家把金子（戒指、手镯、项链都可）先煮一小时。 （3）第三个考虑是痰。元·王隐君《泰定养生主论·痰》云：“痰之为物，随气升降，无处不到。为咳为嗽……”并总结一句话“无端见鬼、似祟非祟，悉属痰候”。 这也是必须考虑的。 （4）与痰相伯仲的还有瘀。许多医家认为许多疾病由瘀导致。而唐容川的《血证论》中几乎把所有一切疾病，都因瘀血所致。 （5）还有一个疑难杂症的隐形杀手——郁症。元·朱丹溪《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。” 以上一病（戏药病）、四证（脏躁、痰、瘀、郁），在疑难杂症中最为多见。除此之外，还有几个值得考虑的思路。 病久不治，重治其因。清·王燕昌《王氏医存·久病治因》云：“凡病久治不效者, 宜问明受病之因,设法重治其因自愈，勿治见有之证也。”在山穷水尽之际,的确也是柳暗花明又一村之感。笔者治喉源性咳嗽, 不管它三年五年,都用三拗汤,甚效。 久病不治，标本先后反常规。周学海《读书随笔·药对证而增剧》谈到：“朱丹溪治一虚人患痢,先用六君(子汤),多服久服,病症日增,略不为动。正气既充,以治痢药一剂,迅扫之。”这个治法,给治疗疑难杂症者三个启发:其一,久补无效,可试攻法;其二,对付正虚难攻者,先扶其正,后攻其邪;其三,十纲标本之分,必须明确掌握,一般常规独多先标后本,而此则先本后标,一反常规。 久病不治，“泻子”“补母”试一试。赵术堂《医学指归》全书精神就是以母子、标本立论,常用“泻子”“补母”来处理,又是一条治疗疑难杂症的通衢。 久病不治，辨寒热真假。魏之琇《续名医类案·恶寒》载有两例恶寒打颤,复拥火炉,姜桂附茸难温者。后用大承气汤、金花汤等攻下、大凉之剂而愈。 久病不治，考虑“疏导”。《金子久专辑》载“村人俞有年,患五更泄泻,困顿经久,(金)处方用补火益土之剂不应。后俞至杭州求治于名医莫尚古,服三剂而痊愈。先生(指金)知而奇之,索观其方,内有苁蓉、麻仁等润滑之品,系取“通因通用”之义……“通因通用”并非专指肠胃系病而言,如肺系用疏泄,肝系用条达,心系用清等,大多久病被一“补”字占领了整个头脑,把“通”字遗忘了。大禹治水,胜他父亲一筹者,就是一个“疏导”。 |
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