萌妹子课堂——一图帮你搞定各类脑白质营养不良的影像

   先天性和遗传性脑白质病通常又称之为脑白质营养不良（Leukodystrophy）或遗传性脑白质营养不良（Heredity Leukodystrophy），髓磷脂的产生、维持和分解异常是脑白质髓鞘形成障碍的病因。这类疾病通常包括：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、球样细胞脑白质营养不良、海绵状脑病、亚历山大病等。

1.肾上腺脑白质营养不良（Adrenoleukodystrophy ALD）是一种伴性隐性遗传性疾病，为过氧化体病（Peroxisomal disease）的一种。本病由脂肪代谢紊乱所致，患者体内缺乏乙酰辅酶A合成酶，不能将特长链脂肪酸切断，使之在组织中、尤其在脑和肾上腺皮质沉积，导致脑白质和肾上腺皮质破坏。患者多为3岁~12岁儿童，偶见于成人。神经系统早期症状常表现学龄儿童成绩退步，个性改变，易哭、傻笑等情况障碍，步态不稳和上肢意向性震颤等；晚期出现偏瘫或四肢瘫、假性球麻痹、皮质盲和耳聋等，重症病例可见痴呆、癫痫发作和去大脑强直等。肾上腺皮质功能不足表现，如色素沉着，皮肤变黑，口周及口腔粘膜、乳晕、肘和膝关节、会阴和阴囊等处明显。血清皮质类固醇水平、尿17－羟类固醇下降。

病理改变：皮质正常或萎缩，有弥漫性脑白质减少引起脑室中至重度扩大；顶、枕及颞后脑白质内有对称性脱髓鞘改变，可累及胼胝体、视神经、视束、穹隆柱、海马连合和部分皮层下的弓形纤维。后累及额叶，病灶多两侧不对称。

影像学诊断：MRI显示病灶呈T1加权低信号、T2加权像高信号改变，常经胼胝体压部连接两侧三角区病灶，呈现“蝶翼”样形状，病灶的轮廓比CT更清晰. 增强扫描有花边样强化，它将低密度区分隔成中央和周缘区，中央区密度略低于周缘区.随病程发展，可有脑萎缩，以白质为主。本病晚期大脑白质普遍出现异常改变、无强化时，仅凭影像学表现很难与其它脱髓鞘疾病鉴别。

2.异染性脑白质营养不良（Metachromatic Leukodystrophy，MLD）是神经鞘脂沉积病，为先天性硫脂代谢性疾病。本病是一种常染色体隐性遗传性疾病，常于婴儿期、青春期及成年早期起病，患者缺乏芳香硫酸脂酶A，不能将硫酸脂分解成脑脂和无机硫，而沉积于少枝胶质细胞膜上，引起髓鞘形成障碍和广泛脱失.

Symptoms of MLD mayinclude any of the following:

Abnormally high or decreased muscle tone, or abnormalmuscle movements, any of which may cause problems walking or frequent falls

Behavior problems, personality changes, irritability

Decreased mental function，Poor school performance

Difficulty swallowing，Incontinence

Inability to perform normal tasks

Seizures，Speech difficulties, slurring
病理示大脑和小脑白质区广泛对称性严重脱髓鞘，基底节区、脑干及脊髓也有弥漫性脱髓鞘，轴突数量明显减少，少突胶质细胞显著减少乃至消失，而纤维型胶质细胞增生。应用甲苯胺蓝染色后，病灶区有红紫色异染颗粒为本病的特征，并由此得名.这些异染颗粒主要沉积在白质和吞噬细胞、少突胶质细胞内，亦见于周围神经、肾、肝、胆囊、睾丸、垂体、脾及骨髓中。脑、肝、肾及周围神经组织活检见异染颗粒，尿斑点试验证实有过量硫脂，尿硫脂苷酶A及静脉血白细胞内此酶的活力降低可作出诊断。

影像学诊断：两侧大脑半球脑室周围及半卵圆中心对称性脑白质病变，可累及内囊后肢和其它白质通路、小脑和脑干，伴弥漫性脑萎缩。不累及皮层下弓形纤维，有助于与其它遗传性脑白质发育不良疾病鉴别.

3.球样细胞脑白质营养不良（Globoidcell leukodystrophy，GCL）又称Krabbe'氏病或半乳糖脑苷脂沉积症（Galactosylceramide lipidosis）是一种罕见的常染色体隐性遗传病。本病由半乳糖脑苷脂β-半乳糖苷酶缺乏引起神经脂质代谢障碍所致.该酶含半乳糖脑苷脂和神经鞘氨醇半乳糖苷两种基质，本病导致此两种基质异常沉积，使髓鞘的髓磷脂大量丧失、或完全不能髓鞘化。本病的病理特征为巨大球形细胞，含多个核，PAS染色阳性，可为脂质染料染色，呈丛集状散布于脑白质，内部充满半乳糖脑苷脂，引起脱髓鞘、神经胶质增生及轴突消失。成人患者罕见，临床主要表现为慢性进行性的痉挛性截瘫或行走困难，下运动神经元受累相对较少。影像学诊断：皮质脊髓束异常信号起自运动区附近，延伸至双侧放射冠、内囊、大脑脚、脑桥腹侧和延髓；锥体束、胼胝体压部和视辐射可见DWI高信号；可有深部幕上（后部常见）及小脑白质病变，可有胼胝体萎缩; 脑室周围白质及U形纤维回避。

 

4.脑海绵状变性（Spongy degeneration）又称海绵状脑白质营养不良(SLD)或Canavan氏病，是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢疾病。由于天门冬氨酰酶缺乏，导致NAA在脑组织内积聚,进入血循环，通过尿液排出，发生NAA酸血症和酸尿症；影响到中枢神经系统和骨骼肌，从而产生一系列病理改变及临床表现。病理上脑白质呈明胶状，广泛空泡化，类似海绵状结构。典型的发病年龄为婴儿早期，偶见于新生儿和青少年。临床表现为巨头、智力落后、视力丧失、肌张力低下，该病病情进展迅速，可导致植物人状态。多于发病后几年内死亡。

实验室检查：可见尿液中NAA升高，具有特异性。

影像学：两侧大脑半球白质对称性病灶伴颅脑增大，颅缝分离是较具特征性的CT征象，MRI典型表现为病变累及全部大脑白质,呈两侧对称性，向心性进展。病变还可累及灰质结构，如丘脑、苍白球、深层皮质、齿状核,少数累及脑干,延伸至脊髓等处。累及皮质和弓状纤维亦有助于本病与其他脑白质病的鉴别。NAA峰值升高对Canavan病诊断具有特异性。

5.亚力山大病（Alexer disease）是一种十分罕见的婴儿脑白质营养不良。由 GFAP 基因功能获得性突变引起的。突变后会引起嗜酸性包涵体（罗森塔尔纤维）的星形堆积。分为婴儿型、少年型和成人型。婴儿型为最常见类型。症状通常在出生后1～2年发病，病程多数在2～3年，罕见病例可以存活到十几岁。典型症状为发育迟缓、巨脑畸形和癫痫，接下来出现精神运动性迟滞、痉挛和四肢瘫。晚发型患者表现为脑干症状（共济失调、吞咽困难、言语障碍、腭肌阵挛）和以后脑为主的脑白质营养不良，以及延髓脊髓萎缩，也称为成人起病的常染色体显性遗传性脑白质营养不良、伴脊髓与脑干受累以及脑白质乳酸升高的脑白质病 (1eukoencephalopathy with brain stem andspinal cord involvement and lactate elevation，LBSL)

影像学诊断：在开始时，额叶白质CT 呈现低密度病变，MRI 呈长T1 长T2 信号，随疾病进展，病变向后方顶叶、内囊、外囊扩展，在早期即有周围白质受累，因RF 在血管周围积聚，破坏血脑屏障，做增强时产生强化。

下图为晚发型亚历山大患者的MRI影像：

6、成人多聚糖体病（Adult Polyglucosan Body Disease）：常染色体隐性遗传性糖原分支酶基因缺陷相关疾病。50-60岁起病，有神经源性膀胱，进行性痉挛性截瘫伴有震动觉丧失，轴索性周围神经病，认知能力，注意记忆力下降，MRI：内囊后肢、外囊、脑桥，和延髓的锥体束、内侧丘系白质病变。与亚力山大病相比其皮质下白质病变程度较轻。

总结：