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女，43岁，头痛伴右眼视力障碍5个月余。专科检查:意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，左侧瞳孔直接、间接对光反射灵敏，右侧瞳孔直接、间接对光反射迟钝，调视辐辏反射正常，眼球各项运动自如。 图1右侧眼眶毛霉菌感染肉芽肿 右侧眶尖部及右侧海绵窦前份可见异常软组织肿块影，约1.1cm×1.6cm×1.5cm，T2WI呈中等稍高信号（图1A），T1WI呈中等信号（图1B），压脂增强明显强化（图1C~E），肿块相邻的颞极部脑膜明显强化；肿块边缘不整，包绕视神经并将其推压轻度上移，视神经走行尚完整，其肌锥内段周围蛛网膜下腔稍增宽；视神经管扩大。右侧海绵窦内血管轻度受压内后移位。右侧颞极前方可见椭圆形长T1、长T2异常信号影，范围约3.8cm×2.6cm×3.5cm，增强扫描未见明显强化。影像诊断:①右侧眶尖部及右侧海绵窦前份异常软组织肿块影，拟脑膜瘤或炎性肉芽肿，以前者可能性大。②右侧颞极蛛网膜下腔囊肿。 打开右侧眼眶组织及右前乳突及眶上缘，即见肿物，显微镜下切除视神经管及眶上裂处肿物，边缘不清、色灰红，部分为白色混浊液体，予以大部分切除肿物，其约1cm×2cm×3cm。 右眶尖小块炎性肉芽组织，并见一些坏死物及真菌菌丝。 眼眶深部的真菌感染，主要是在全身免疫力下降或长期应用广谱抗生素后，由鼻腔或鼻窦内的真菌病灶蔓延而致病，同时也可侵犯颅底和海绵窦。另外，身体其他部位的真菌病灶也可随血液播散至远离原发灶的部位，如脑膜、海绵窦和眼眶。毛霉菌是眶内真菌感染少见的病菌之一，病理上以肉芽肿性损害为特征，也可引起坏死和化脓性病变。毛霉菌沿血管周围和软脑膜下聚集，形成多数小囊样病灶，呈急性或慢性化脓性炎症反应，甚至形成脑脓肿或肉芽肿，多位于脑室内。但本病例毛霉菌感染，肉芽肿位于视神经甚为罕见。其临床上表现为眼睑肿胀、眼球突出、眼球活动障碍、视力下降和球结膜水肿等。有的病人可有鼻塞、流涕等慢性鼻窦炎的症状，本例无鼻部症状。CT或MR显示眶内有不规则软组织块影，还可显示邻近组织的病变。确切的诊断有赖于病变部位的活组织检查，找到真菌菌丝或孢子。 根据本例病灶所在位置，需要注意与眼眶深部病变相鉴别:①鞍旁脑膜瘤:视神经管状增粗，增强扫描可呈典型的“轨道型”，邻近骨壁可有反应性骨质增生、硬化或破坏。②炎性假瘤：为原因不明的眶内非感染性炎症，可发生于任何年龄，儿童少见，绝大多数炎性假瘤病人有突眼、眼睑水肿、复视、视力减退、眼球活动障碍，皮质激素治疗有明显效果。炎症假瘤CT特征为眶内肿块常伴眼环增厚，泪腺肥大，眼外肌肥厚及球后脂肪弥漫性密度增高。根据其CT表现分为:肿块型、泪腺炎型、肌炎型及弥漫型四型。另外，还需注意与恶性淋巴瘤、神经鞘瘤、眼眶转移瘤、海绵状血管瘤等鉴别。 |
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