【原】有趣病例55：双肺多发肿块，看到病理后怕，当初居然取了2份标本

公众号：小小医生之有趣的医学

云南省一院 孙丹雄

诗

闻说双溪春尚好，也拟泛轻舟。

只恐双溪舴艋舟，载不动许多愁。

前言

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今天分享一个病例！我之前在群里和同行分享，没想到各位小伙伴大呼精彩！大呼过瘾！各个学习群纷纷转发，让我非常的出乎意料！

01

右上叶前段一个肿块！

肿块内有空洞！

左上叶舌段，又一个肿块！

什么情况？     

02

肿块内有空洞！

左下叶背段一个肿块，肿块内也有空洞！

肿块内有空洞，考虑神马？

肿瘤坏死？

结核坏死？

血管炎？

右下叶也有肿块！

上有肿块，下有肿块！

左有肿块，右有肿块！

东一个，西一个！

也不知道要搞什么灰机！

03 增强CT

强化不是很明显！

血管穿行，不均匀强化！

强化不明显，强化不均匀！

不均匀强化！

肿块内有血管！

萌萌哒！

是不是很萌！

04 支气管镜检查

双肺多发肿块，肿块内有空洞，要明确诊断不容易！

病理很重要！

于是乎，我就活检了！

我做了几千个支气管镜了！这种远端的病灶行肺活检，一般是安全的！

当然，倒霉的时候，可能做个简单的肺泡灌洗，都可能大咯血（去省外开会专家分享的病例）！

呼吸内镜27：倒霉透顶，生无可恋，出门没看黄历，支气管肺泡灌洗引起大咯血1例

不过，倒霉总是少数情况！

因为想着万一是肿瘤，每个部位的肿瘤性质可能不同，就取了2份标本！

另外，如果是感染，2个部位的感染也可能不同，就取了2份标本！

在超声支气管镜引导下取的病理！

取的这两个病灶！

左上叶上舌段！

左下叶背段！

附加小菜一碟：困难尖段肺活检秘诀！

05 考虑什么病？

秀操作！

piu

• 中年男性！

有胃底静脉曲张！外院曾诊断慢性胰腺炎！

间断咳嗽数月！

没有发热、咯血、脓痰、胸痛、呼吸困难！

外院发现血糖升高！入院后血糖升高，但高的不是很离谱！

06

肿么样？有眉目吗？

还是考虑非结核分枝杆菌？误吸引起的类脂质肺炎？

07

  事后诸葛亮

1.双肺多发肿块，不像转移性肺癌。转移性肺癌一般是大小不等的结节！

2.双肺多发肿块，不像肺结核。肺结核少有肿块！

3.双肺多发肿块，不像普通的细菌性肺炎。细菌性肺炎一般不会表现为类圆形肿块，球形肺炎有方形征！

4.双肺多发肿块，不像淋巴瘤。肺淋巴瘤可有肿块，但常合并肺实变、空气支气管征，单纯的表现为肿块者少见。

5.双肺多发肿块，肺癌有可能。但是肺癌一般很少表现为多发肿块，可表现为单发肿块，或者散在肿块。

6..双肺多发肿块，也可能是隐源性机化性肺炎等少见的间质性肺炎，但可能性小，因为这些奇葩的疾病本身就少。双肺多发肿块，肿块内有空洞，可能是血管炎，但血管炎常表现为大小不等的结节、肿块、空洞。

这么小的肺癌肿块，总感觉一般不至于坏死形成多发空洞！

肿块的边缘不是特别的光滑、清晰，周围有斑片状密度增高影，倾向于感染性疾病！

肿块有空洞，周围有渗出，提示感染可能！

不像细菌，不像结核，且患者血糖升高，考虑真菌！糖尿病要警惕毛霉菌！

分析的头头是道！

看到病理，我的思路瞬间清晰了！

08 病理

piu

• 这是我第一次活检2个部位，2个部位都活检到真菌，并且考虑毛霉菌！
  

• 
  

09 真菌感染容易大咯血

真菌感染，特别是曲霉、毛霉菌感染，特别容易大咯血！

不活检，难以明确诊断！

活检，容易大出血危及生命！

没有两全其美的办法！

不活检，诊断不能明确，延误治疗，病人有可能大咯血死亡！

活检后明确诊断，真菌耐药，或者患者不能耐受药物的副作用，或者药物起效不及时，也可能呼吸衰竭、大咯血死亡！

看看病灶的血管！

术前病情分析、术前谈话，太重要了！

看到病理，我真的是庆幸啊！要是当初考虑毛霉菌，我真的不敢活检2个部位！家属不理解，我一个部位也不敢活检！

幸好没有大出血，要不然我可以准备跑路了！

10

大吃一惊！

               杨柳岸，晓风残月。

视频

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