《间断咳嗽、发热1月,伴双肺多发片状实变影》 王辰 代华平 任雁宏 2017/6/25 10:00,成都,2017暨十六届中国呼吸医师论坛(CACP)已接近尾声,会场仍是座无虚席。作为呼吸学科的带头人,王辰院士给大家带来了一例精彩的病例分析。在丝丝入扣、层层拨丝的病例介绍前,王院士再一次强调了临床医生解决临床问题的能力。 点击视频 看 王辰院士 现场病历析评 《间断咳嗽、发热1月,伴双肺多发片状实变影》 1.予抗感染治疗:哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星 2.治疗前后胸部CT比较(当地医院2016-12-22,中日医院2017-2-7)
1. 第一次发热,社区获得性肺炎(CAP)?——抗感染+非甾体药,退热缓解 2. 再次发热,双肺实变影——仍为“CAP”?其他? 3. 一个疾病的病情反复,非感染性疾病?——机化性肺炎?其他?
n 电子气管镜:了解气道内情况;BALF病原学、细胞计数分类 n 经皮肺穿刺活检:肺组织病理;肺组织病原。 呼吸内镜+经皮肺活检——三级医院呼吸科应都能常规开展。
2. 经皮肺穿刺结果:
本例病例特点:
诊断:隐源性机化性肺炎(COP) 1. 概念:COP是一类原因不明的临床病理综合征,具有下列特征: 2 亚急性流感样症状(病程<>月) 2 咳嗽、气短等 2 胸部X线和/或CT显示多发片状浸润影 2 病理类型为机化性肺炎,以肺泡管与肺泡腔内的机化为特征
2. COP临床特征:咳嗽、咳痰、气短、发热、流感样症状、胸痛、肺部体征、口唇发绀。发病到就诊8(4-9)周、发病到确诊10(6-12)周。
3. COP流行病学:1984年-2003年,冰岛,一项回顾性分析示,机化性肺炎年发病率:1.97/100 000, COP 1.10/100 000, SOP 0.87/100 000;常发生于中老年,大于50岁;诊断时间相对延后(4-10周)。
4. 机化性肺炎的影像学表现:实变影、反晕征、支气管中央型、结节型、条带型、孤立性病灶,多发结节。以实变影最为多见。
5. BALF分析在OP诊断中的作用: a) 主要作用:除外其他疾病; b) BOOP BALF细胞分类特点: ü 淋巴细胞比例:20-40% ü 中性粒细胞比例:轻度增高 ü 嗜酸粒细胞比例轻度 ü 巨噬细胞呈泡沫样改变 ü CD 4/CD8通常降低,但不作为诊断标准。
6. COP的推荐治疗: a) 标志治疗方法:糖皮质激素 b) 醋酸泼尼松剂量: ü 0.5-1.0mg/kg·d (0.75mg/kg·d) ü 逐渐减量,每3-4周减量一次 ü 维持治疗6-12个月,5-10mg/d
7. COP的复发与预后 a) 法国,多中心回顾性分析,入选48例COP且应用糖皮质激素治疗患者;研究目的:观察COP患者复发特点。 ü 平均复发次数2.4次 ü 68%的患者在治疗中复发 ü 从治疗开始到第一次复发平均时间8个月 ü 82%的复发发生在1年内(从开始治疗计算) b) COP复发时糖皮质激素(醋酸泼尼松)剂量 ü 绝大多数(96%)第一次复发是糖皮质激素量低于20mg ü 复发组患者与无复发患者相比,两者糖皮质激素用量无差异 ü 如每次复发糖皮质激素剂量均大于20mg,需警惕其他疾病可能。 c) COP复发后的治疗 ü 复发后仍首选糖皮质激素治疗 ü 复发后推荐低剂量糖皮质激素 低剂量:小于20mg/d(18±6mg/d) 高剂量:大于20mg/d(40±10mg/d) ü 复发后高剂量糖皮质激素治疗对于病变吸收速度并无显著提高,相反激素相关副作用显著增加。
临床接诊患者应注重查体,而爆裂音临床上最该重视。 爆裂音提示间质性、机化性、致纤维化的病变。 “肺内阴影+发热(间断性)+一般情况可+爆裂音“→需要考虑可能OP;诊疗过程显示了呼吸科专科医师的临床鉴别能力。 早期诊断以避免无效的抗生素治疗。 复查影像学评估时,应复查LDCT,全呼吸界应注意提倡LDCT。 |
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