双肺多发「游走性」结节、嗜酸细胞增多，你能想到哪种疾病？

今天呼吸科门诊来了位怪病友，男，24 岁，既往体健。体检时胸部 CT 示：两肺多发高密度结节，直径 2~3 mm，可见晕征，胸膜下为主，支气管腔内未见异物阻塞，纵隔淋巴结未见肿大，未见胸腔积液。追问病史，诉有间歇性轻微胸闷 1 年，无咳嗽、咳痰、喘息，无发热、咯血、盗汗。

我们来看下患者的胸部 CT，图 1 绿箭头所示为肺结节。

图 1（ 上下滚动查看更多）

患者双肺微小结节，原因不清，门诊完善血常规、血沉、C 反应蛋白、血清免疫球蛋白 E、癌胚抗原、隐球菌荚膜抗原、心电图、心脏彩超等检查。结果示：

血常规：白细胞 8.01×10^9/L；中性粒细胞 36.7%；嗜酸粒细胞  16.7%↑；嗜酸粒细胞计数1.34×10^9/L↑（正常值范围 0.02~0.52×10^9/L）；淋巴细胞 38.7%；红细胞 4.90×10^12/L；血红蛋白 148 g/L；血小板 319×10^9/L；C 反应蛋白 (超敏) 0.5 mg/L。

患者两肺多发微小结节病程长，除轻微胸闷，无明显临床症状，考虑什么疾病？感染？过敏？肿瘤？

先分析一下肺部弥漫性受累需要考虑哪些疾病 ^[1]（图 2）：

图 2 肺部弥漫性受累

缩写：UIP. 普通型间质性肺炎；NSIP. 非特异性间质性肺炎；DPB．弥漫性泛细支气管炎；BO．闭塞性细支气管炎；HP. 慢性过敏性肺炎；PAP. 肺泡蛋白沉着症；AIP. 急性间质性肺炎；PCP. 卡氏肺囊虫肺炎；CMV. 巨细胞病毒；ARDS. 急性呼吸窘迫综合征；CEP. 慢性嗜酸细胞性肺炎；DIP. 脱屑性间质性肺炎；COP. 隐源性机化性肺炎；LCH. 朗格汉斯细胞增生症

予左氧氟沙星片抗感染治疗 2 周后复查胸部 CT，结果两肺结节较前增多，并呈「游走性」特点，如图 3。

图 3（上下滚动查看更多）

那么「游走性分布」肺部病变见于哪些情况 ^[2] ？

常见病因：哮喘，反复误吸，肺不张，肺梗死；

少见病因：脓毒性栓子，机化性肺炎，囊性纤维化，变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA），过敏性肺炎，嗜酸粒细胞性肺炎，活动性异物或肿瘤；

罕见病因：肺血管炎。

紫色部分为可导致嗜酸粒细胞升高疾病。

患者因自身原因至当地医院住院，经支气管镜行支气管肺泡灌洗，灌洗液提示嗜酸粒细胞明显增多。宏基因二代基因测序（metagenomic next-generation sequencing ，mNGS）未见感染（排除寄生虫、真菌及其他病原体特殊感染）；抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、支气管黏膜病理、尿常规阴性，排除嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）。

综上诊断为「慢性嗜酸粒细胞性肺炎」，予以糖皮质激素治疗后 1 个月肺部微小结节完全吸收，如图 4。患者遂自行停药。复查血常规: 嗜酸粒细胞再次升高，嘱继续糖皮质激素治疗。

图 4（上下滚动查看更多）

问题 1 嗜酸粒细胞性肺炎类型及病因？^[3-4]

嗜酸粒细胞性肺炎分急性（病程小于 1 个月）及慢性（病程超过 1 个月）。

急性嗜酸粒细胞性肺炎（AEP）可能与接触某些抗原引起的变态反应有关，如：吸烟、接触粉尘、药物、病毒等；

慢性嗜酸粒细胞性肺炎（CEP）过敏体质者易患，与哮喘有关，中年人多发，在女性及不吸烟者中更常见。

问题 2 嗜酸细胞性肺炎是否外周血嗜酸粒细胞均会升高？^[5]

否，AEP 诊断标准：

（1）急性发热、呼吸困难（病程小于 1 个月）；
（2）常表现为低氧血症（室内空气下氧分压 <60 mmHg，血氧饱和度 < 90%）；
（3）双侧肺部弥漫性浸润影；
（4）支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸性粒细胞 > 25%；
（5）排除寄生虫、药物毒性等继发病因。

AEP 早期外周血嗜酸粒细胞可能尚未升高使该病诊断更困难， BALF 细胞分类对于诊断有重要价值。

问题 3 嗜酸细胞性肺炎需与哪些疾病鉴别？^[4-5]

表 1 嗜酸细胞性肺炎鉴别诊断

问题 4 嗜酸细胞性肺炎糖皮质激素治疗疗程多久？^[4]

AEP 泼尼松 30 mg/d，呼吸衰竭患者甲泼尼松龙注射液 1~2 mg/（kg.d），疗程 2 周；

CEP 泼尼松 0.5~1.0 mg/（kg.d），3~6 个月，停药后易复发，必要时可联用美泊利单抗。

专家点评

该病例为青年男性，除轻微胸闷，无其他症状，影像学上以双肺多发性、游走性微小结节为表现，经过查血及支气管镜等检查，发现血及 BALF 嗜酸性粒细胞增加，最终诊断慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP），相当不易。该病例有轻微胸闷，未行肺功能、支气管舒张或激发试验，是一个遗憾。

CEP 是一种罕见病，根据欧洲间质性肺病的登记数据，CEP 占间质性肺疾病的 0~2.5%，女性较男性多见，大多数患者不吸烟，发病年龄 30-40 岁最常见，50% 的病例会出现哮喘，可伴发、先发或后发。

CEP 的典型表现包括：咳嗽、咳痰、发热、呼吸急促、体重减轻、盗汗。查体约有 1/3 可闻及哮鸣音、湿啰音。实验室检查 88%~95% 的患者血嗜酸性粒细胞计数增加，常大于 1000/uL, 约 50% 的患者总 IgE 增加。ESR、CRP 增加，缺铁性贫血、PLT 增多等也常见，但无特异性。

胸部 X 片或 CT：双侧外周或胸膜下非节段性实变影，50% 出现上肺阴影，25% 存在游走性阴影。CEP 的 BALF 嗜酸性粒细胞比例常 > 25%~40%。