病例---机化性肺炎

肺炎无规律发热，抗炎治疗久治不愈，原因居然是……

2023-09-04朱冬伊来源：医学界呼吸频道

呼吸病例

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病例简介

基本资料：患者，女性，68岁，务农

主诉：发热一周伴咳嗽胸闷一月余

现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰不多，痰呈黄色，伴有活动后气促明显，有胸闷，右侧为主。

自诉当时有发热，体温在37.5-38℃，体温无规律，无恶心呕吐，无胸痛等不适。遂立即前往奉城医院就诊。

查血提示副流感病毒（+），胸部CT示两肺多发感染，右侧胸腔积液，予头孢唑肟钠2.0bid+环丙沙星0.4g qd治疗数天。

因胸闷症状不能缓解，后改为美罗培南1.0q12h静滴*14天，体温有所下降，但胸闷仍不缓解，效果不理想，自行前往仁济医院就诊。

在急诊抗炎1周（具体用药不详），胸闷，咳嗽症状仍无法缓解，为进一步诊疗，前往我院门诊就诊，门诊拟“社区获得性肺炎”收入院。

既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等其它慢性疾病史。既往否认手术史、输血史。否认食物、药物过敏史。否认吸烟史 。否认肿瘤家族病史。

体格检查：体温：37.2℃，心率：90次/分，呼吸频率：18次/分，血压：115/79mmhg

神清, 气尚平，口唇无紫绀，无贫血貌，颈软, 全身无明显皮疹, 全身浅表淋巴结无肿大，两肺语颤对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，两肺听诊呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，无明显杂音，腹部软，无压痛反跳痛，四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性，双下肢无浮肿。

  辅助检查：

血常规：白细胞计数：10.6*10⁹/L ↑；中性粒细胞比例：71.8%， 淋巴细胞计数 1.92*10⁹/L，血红蛋白 115g/L，血小板计数 366*10⁹/L↑，快速C反应蛋白：127.46mg/L↑，血清淀粉样蛋白 >288.00mg/L↑ ，血细胞沉降率：97mm/h ↑ ，PCT：0.01ng/ml，白介素-6：102.900pg/ml ↑

肝肾功能电解质，心肌酶，甲状腺功能（-），DIC：D-二聚体：0.915mg/l↑

血气：PH：7.364，PO₂：55.21mmhg↓，PCO₂：52.89mmhg ↑, SPO₂：82.9% ↓

肿瘤指标：角蛋白19片段：3.9ng/mL ↑, Ca-125 46.3U/ml↑ ，CEA，CA199，CA242，CA125，CA50，SCC，AFP，胃泌素释放肽前体，NSE (-)

GM试验，真菌D葡聚糖：阴性；EB病毒，柯萨奇病毒IgM：阴性

痰涂片（合格痰）：正常菌群生长

T-spot，内毒素：（-）

自身免疫性肌炎抗体谱，ENA15项，ANCA3项，抗中性粒细胞胞浆抗体测定，抗心磷脂抗体（-）

胸部CT提示：两肺广泛炎症，请复查。右侧少量胸腔积液

隆突

左主支气管

右主支气管

右侧基底段+背段

支气管镜下：右中叶，右下叶内外后前基底段：管腔通畅，黏膜充血，未见新生物阻塞管腔，于中叶处进行灌洗送常规，涂片，NGS

BALF结果：

1. BALF常规：1.支气管肺泡灌洗液常规：有核细胞计数 164*10⁶/L ，细胞分类（巨噬）45%，细胞分类（纤毛柱状上皮）1+ ↑ ，细胞分类（淋巴）20%，细胞分类（中性）30%，细胞分类（嗜酸）5%

2. BALF NGS结果：肺炎链球菌序列数4200，相对丰度87.19%

3.“肺支气管刷检”细胞涂片：见支气管纤毛柱状上皮细胞、组织细胞及炎细胞，未见明确恶性肿瘤细胞。

2022.06.07 

PET/CT：

1、两肺多发实变影FDG代谢异常增高，右肺为主，考虑感染性病变可能性大。SUVmax：15.7

 2、甲状腺右叶结节FDG代谢增高，建议B超进一步检查；右侧锁骨区淋巴结炎性增生可能。3、右侧胸膜增厚；右侧胸腔少量积液；纵隔及两肺门淋巴结炎性增生；纵膈右移；返流性食管炎；主动脉及冠脉钙化。

肺穿刺病理提示：

肺穿刺（活检与细胞）（右肺穿刺活检）机化性肺炎

最终诊断：

1.社区获得性肺炎 CURB-65评分1分 （肺炎链球菌感染）

2.肺炎旁胸腔积液

3.继发性机化性肺炎

治疗过程：

入院CT：

出院前CT：

出院2月：

Q＆A

1、隐源性机化性肺炎（COP）和继发性机化性肺炎（SOP）主要鉴别点

SOP比较COP更易出现发热及胸腔积液^[1]。

2、机化性肺炎的影像学表现特点

机化性肺炎影像学表现特点总结为五多一少：多态性，多发性，多变性，多复发性，多双肺受累，而蜂窝肺相对少见。

3、机化性肺炎的病理学表现如何？

机化性肺炎是肺组织损伤修复的一种特殊形式，特征性的表现为远端气道内存在机化结节，而机化结节形成的主要原因是肺泡上皮细胞和肺泡间隔内毛细血管内皮细胞损伤，富含凝血因子的血浆蛋白渗漏到肺泡腔内，启动血管外凝血机制，纤维蛋白原凝结成纤维素，沉积于肺泡腔内导致，其病理表现图见下^[2]。

机化结节：由成纤维细胞和疏松、浅蓝色的间质组成，边界清楚、圆滑，形如栓子般填塞于气道内

隐源性机化性肺炎：肺泡结构清晰，肺泡间隔轻度增宽，其内仅见少许慢性炎细胞浸润，肺泡腔内见一机化结节

继发于阻塞性肺炎的机化性肺炎：肺泡结构不清，肺泡腔内大量慢性炎细胞及泡沫细胞聚集（红色箭头），可见机化结节填塞于终末气道内（箭头）

继发于药物相关性肺炎的机化性肺炎:　肺泡结构清晰，间隔明显增宽，其内较多淋巴细胞浸润，肺泡腔内见一机化结节

4、机化性肺炎的治疗方案如何？

1.皮质激素是治疗的主要措施

用法主要有两种情况

1）起始低剂量，疗程短

起始剂量：强的松0.75mg/kg/d×4周，0.5mg/kg/d×6周，20mg×6周，5mg×6周。

2）起始高剂量，长疗程^[3]

上诉治疗方案被认为是C级证据，主要是基于病例对照和队列研究的结果。而类固醇治疗约66%的患者病情缓解。在一到三个月的类固醇减量期内，患者的疾病复发很常见，持续或频繁复发的患者被认为是难治性，可能需要长期使用泼尼松和糖皮质激素治疗。

2. 轻症患者选择大环内酯类药物的治疗

研究发现COP患者中分离的肺泡巨噬细胞显示IL-8、IL-10和纤连蛋白的mRNA表达上调，肿瘤坏死因子（TNF）-α和TNF可溶性受体（sTNFR1/2）的蛋白质产生增加。进一步发现，肺泡巨噬细胞具有上调的TNF-α、sTNFR1/2、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、趋化因子配体18（CCL18）。

而大环内酯类药物，特别是阿奇霉素和克拉霉素，通过下调关键的促炎细胞因子TNF-α、TNFR1、IL-6、IL-8和CCL18，抑制淋巴细胞和中性粒细胞的募集和活化。

克拉霉素也被证明可以下调IL-1β和IL-10。此外，大环内酯类药物已被证明可直接抑制NFκB，而NFκB是TNF-α、IL-1β和IL-8产生的主要调节因子。

目前，大环内酯治疗已被证明是一种有效的抗炎剂，在COP患者中长期使用时相对安全^[4]。一些病例报道提出可予以克拉霉素250-500mg bid口服，根据患者病情变化，持续时间在3-12个月。

3. 二线药物

初次类固醇或大环内酯类治疗未能达到缓解的患者可考虑使用二线药物，包括环孢菌素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、利妥昔单抗和免疫球蛋白。然而，支持使用这些制剂的研究仅限于大多数病例报告^[5]。

5、机化性肺炎复发的常见因素有哪些？

机化性肺炎复发的主要因素与支气管肺泡灌洗液（BALF）中中性粒细胞比例和病理组织中纤维蛋白沉积有关，中性粒细胞比例高和纤维蛋白沉积增多是复发的高危因素。

BALF中中性粒细胞比例增多

肺组织活检提示纤维蛋白沉积

研究表明，BALF中中性粒细胞较低或者肺组织活检纤维蛋白沉积较少的OP患者对激素的反应较好，建议选择初始剂量较低，持续时间较短的皮质类固醇治疗方案，这可以最大限度地减少激素的不良事件^[6]。

专家简介

 朱冬伊 主治医师

上海市同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，同济大学讲师。

上海市浦东新区医学会呼吸专业委员会青年委员，上海市医学会间质性学组委员，以第一作者或通讯作者发作SCI 10余篇。

专家简介

郭忠良 主任医师

教授 博士生导师 博士后合作导师

同济大学附属东方医院南院呼吸科主任，肿瘤医学部副主任

上海市医学会呼吸分会呼吸基层联盟副主席

上海医师协会临床合理用药专委会委员&抗肿瘤药物学组副组长

上海市中西医结合学会呼吸专委会委员

上海市中西医结合协会养生学专委会委员

浦东新区医学会内科及呼吸内科专委会副主任委员

CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会委员

中国医药教育协会慢阻肺康复专委会常委

中国整形美容协会干细胞研究与应用分会理事

亚太医学生物免疫学会学术委员会常务委员

亚太医学生物免疫学会基础免疫学分会常务委员

专家简介

徐圣葆 主任医师

同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学中心主任医师 同济大学医学院讲师

中国临床肿瘤学会（CSCO）会员

上海市女医师协会肺癌专业委员会委员

临床专长：

肺部肿瘤的早期诊断，肺癌的规范化综合治疗

慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘诊断和规范化治疗。

支气管镜常规操作和镜下治疗

专家简介

 芮庄华  主治医师

上海市东方医院南院呼吸内科主治医师。

擅长：

肺癌规范化治疗，慢性气道疾病（哮喘、慢阻肺）的治疗，呼吸衰竭，肺部感染，熟练掌握支气管镜的常规操作。

参考文献 共6篇

[1] 林远生,邱玉芳,袁小亮. 隐源性机化性肺炎及继发性机化性肺炎的临床特征及影像特点分析[J]. 赣南医学院学报,2019,39(11):1156-1159.

[2] 熊焰. 机化性肺炎的病理学解读[J]. 中国综合临床,2021,37(5):391-394.

[3] Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonia. Clin Chest Med. 2004 Dec;25(4):727-38, vi-vii.

[4] Pathak V, Kuhn JM, Durham C, Funkhouser WK, Henke DC. Macrolide use leads to clinical and radiological improvement in patients with cryptogenic organizing pneumonia. Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):87-91.

[5] Lau C, Liang B, Hovsepyan O, Shreves T, Wei K. Scoping review: The state of research on cryptogenic organizing pneumonia therapeutics. Pulm Pharmacol Ther. 2022 Dec;77:102175. 

[6] Onishi Y, Kawamura T, Nakahara Y, Kagami R, Sasaki S, Takahashi S, Kominami R, Hirano K, Hiraoka R, Hirata N. Factors associated with the relapse of cryptogenic and secondary organizing pneumonia. Respir Investig. 2017 Jan;55(1):10-15.

仅供医学人士参考