〖每周一例〗03期：四处反晕征陷阱，且看南边、熊桅如何下手

讨论：

留言区讨论：

良孑：
两上肺可见多发片状及条状密度增高影，大部沿支气管血管束分部，部分随机分步，片状影呈网格状，左上病灶可见引流支气管，引流支气管扭曲变形，双侧胸膜下亦可见片状及楔形影，冠状位有多发反晕征，内可见絲状影，晕壁似可见结节堆彻，晕周有纤维索条影，患者年轻，影像上可排除恶性占位，分布及晕征可除外血管炎，临床有低热，影像上有反晕，壁结节堆彻及肺内间质改变，间质TB首先要考虑，反晕及影像上的多形态及晕内絲状影，胸膜下楔形影Op及侵袭性曲霉菌也要考虑，建议做G和GM试验排除一下曲霉
初学者:
反晕。ANCA阳性?还是什么SLE.感觉临床病史最重要

全红 :
双肺支气管血管束走行区及胸膜下多发斑片磨玻灶，融合见晕及反晕，以胸膜下为著，部分有梗死，伴左上胸膜增厚，目测晕壁无明显结节，部分壁似厚无纵隔窗无明显增大淋巴结 ，反晕征常见感染性病变1.机化性肺炎、2.结核3. 侵袭性真菌感染4. 肉芽肿性血管炎，GPA5. PcP， 非感染性病变 ，结节病、腺癌 ，转移，MAL丅，靑年女性免疫力低相关实验室资料不全 ，倾向感染性疾病，侵袭性真菌感染，OP或丅B，待排除pCP结节病及腺癌 .

冥冥之中 :

病史应该不算短了，不知道实验室检查，能想到的疾病就结核，OP，病毒。

小鱼：
嗜酸粒细胞有无异常，整体病灶铺路石，外周和沿支气管分布，部分支气管扩张，边界清晰，反晕征，无树芽等，考虑OP

这个病灶分布，还有膜玻璃阴影不是结节聚集，觉得不是结核

嗜酸性粒细胞多少？

一切∮随缘:
双肺多发班片状磨玻璃影，边缘较清，以支气管血管树及胸膜下分布，部分伴有反晕征，考虑1，血管炎2，淋巴瘤3，OP4，结核

南边 ：
年轻女性 30岁咳嗽，体重减轻和低烧。可惜没提病程多长

GGO 实变，反晕征。分布上肺外带胸膜下为主

晕环还是比较清，无结节感

南边 :
有哪些病变可能？

先列出来那些可能？

良孑 :
首选TB，其次OP或曲霉，有TB中毒征状
快乐驰骋 :
TB,UIP,op
光明 :
感染,间质性结核，非感染：血管炎，结缔组织病，嗜酸细胞肺炎，过敏性肺炎，结节病……结核不是妖吗？

真菌和病毒病史不太符合

小鱼 ：
OP.CEP.TB.PAP.腺癌等

Robust ：
ep

Forever：
还是考虑慢性病多见，嗜酸性肺炎 op pap

雪上一枝蒿：
间质性肺结核，op，嗜酸性肺炎

南边：
大家提到的有：TB？OP？曲霉菌？UIP？血管炎？淋巴瘤？病毒？嗜酸？PAP？腺癌？

跟着自己走：
外周分布、反晕征可以考虑哪些疾病？
小米周 ：
反晕征，上肺为主，图不清楚，好像没有弥漫结节，常规是OP和CEP。反晕征没有结节感就可以排除结核

源 ：
嗜酸性肺炎 op 吸入性肺炎, pap，CEP

结核形态是太单一,先不考虑

没有地图要改变,部分边缘不够清晰,不考虑ＰAP

南边 ：
我们来捋一捋，GGO 实变，上肺外带为主的有哪些？
女性 30岁咳嗽，体重减轻和低烧。

OP、CEP、结核

这三类常见这样的表现，PAP：考虑吗？如何鉴别开？

PAP实性的少，而且临床症状轻微，一般不发热

曲霉菌：一般反晕征周围实变多为血道来源，类圆形或胸膜下楔形，罕见带状，而且其内不会这么均匀
淋巴瘤：以GGO为主的罕见，大片状的分布多沿支气管多见，而且其内支气管往往稍扩张

腺癌：30岁，偏年轻，而且病灶边缘基本都是收缩，无膨胀，内部结构过于均匀，一般肺炎型肺癌多有一个主病灶，主病灶起源胸膜下，实变在中央或一侧，逐步朝外密度减低，这一例明显反了，周围实变，中央低
其实很多表现与结核类似，反晕征其实很多树芽征组成，所以一般反晕征的边缘多为结节感，而且其实性部分也类似于树芽征结节堆积，烟花征

病毒：病史就不太支持
OP与CEP如何鉴别？两者其实类似，但是分布不一样

OP多支气管周围、下肺外围

远方 :
可以合并存在么？
源 :
分布是关键

小鱼：
不一定，有时候CEP未必典型，提供嗜酸粒细胞可以鉴别
南边：
对，化验很重要

OP多有周围的索条，内部支气管扩张，没有支气管扩张的比较少，这一例没有

源 ：
CEP支气管闭塞
南边 ：
对，可以闭塞，从分布上来分析，影像上CEP放前面，结合临床考虑，OP待排

南边：
对，反肺水肿

源：结果就是CEP 
区别两者 最主要还是分布及支气管特点

如果 提供更详细病史,大家都能诊断出来

Robust ：
反蝙蝠翼征.

张三红 ：CEP与HP有点混淆
过敏性肺炎，以前称游走性肺炎，但CEP是否游走?不清楚
南边： 
游走，此起彼伏

Robust ：

阮则鑫：
潘老师 和血管炎怎么鉴别

南边：
血管炎一般以血管为中心周围GGO
还有就是周围的肉芽肿性。肉芽肿性多实变为主，周围有晕、树芽征等，都是反晕征的罕见

其实血管炎、CEP都与变态反应有关
CEP支气管可以扩张，但是也会有很多闭塞

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远方 ：

CEP可以合并闭塞性细支气管炎和机化性肺炎

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查阅资料：

远方 ：高老师讲的机化性肺炎这一课也提到这两者合并的情况。

最后我们来看看熊桅老师从临床角度对这个病例的见解：

1.病史特征 青年女患，免疫病、变态反应性疾病、血液病高发年龄，需重点关注。咳嗽-呼吸系统一般性主诉+发热、消瘦＝累及全身的慢性消耗性疾病，如为感染要关注慢性特殊感染。 

2.影像特征 弥漫、双肺，胸膜下及支气管血管束周分布优势之斑片GGO-提示弥漫性肺间质病（DPLD或DILD）。部分GGO呈现反晕特征，应该是影像解读的题眼。 

3.综合分析 结合呼吸系统受累、可能的免疫色彩、慢性消耗性疾病和反晕征，考虑如下。 

3.1恶性肿瘤相关之肺浸润 有时候肺里“反晕样”浸润阴影是恶性肿瘤首先出现的特征性表现。主要包括两方面，即癌诱导的机化性肺炎或少数转移癌直接浸润，在肺癌及结直肠癌中均有报道。本患者年轻女性，虽不是这些肿瘤的好发年龄，也可初步筛查。另一方面尤需注意，即淋巴瘤的肺浸润会以“反晕”为特异表现，可见于弥漫大B细胞淋巴瘤或血管内大B细胞淋巴瘤。特别当本例患者有发热和消瘦症状，不得不防，需要进一步去看LDH及β2-MG水平，如有淋巴结及肝脾大，宜病检明确。

3.2慢性特殊感染 主要是结核和一些地方性真菌病（球孢子菌，副球孢子菌）的鉴别。这需要强大的病原微生物检验的支持，这些慢生长菌普通实验室很难培养，可借助核酸分析的工具。地方性真菌病一般和流行区域的旅行史有关，需深入探究流行病学情况。另外血管侵袭性曲霉或毛霉感染也可以表现为孤立的反晕征，但患者一定有白血病化疗后粒缺病史，其反晕是肺梗死之体现，本例没有这样的临床危险因素，故排除。更一般的说，肺栓塞（包括SPE）后肺梗死也可以表现为反晕征，其实质是梗死中心区肺组织坏死后排出前之表现。在少数情况下，PCP也可表现为大片GGO伴反晕特点，本例临床不符合，直接排除。 

3.3肉芽肿疾病 包括结节病之“星系征”，本例不太符合，仅鉴别之。也有一些anca相关性血管炎会以“反晕”为特征影像表现，如韦格（GPA）和变应性肉芽肿性血管炎（EGPA或CSS），我们需要进一步去筛查血管炎抗体和多系统受累证据，肺穿病理是一个可能的选择。 

3.4特发性间质性肺疾病 我们知道，反晕征最早被认为是隐源性机化性肺炎的一个特殊影像表现。当然现在它仍然适用于COP的诊断，明确COP病理是一方面，更多情况下，它是一个排除性诊断，我们不首先考虑。 

3.5嗜酸性粒细胞增多相关疾病 本例补充的临床资料还有周血嗜酸细胞明显增多，那么我们其实需要考虑嗜酸性粒细胞相关的一大类疾病。包括但不限于嗜酸性粒细胞肺炎及骨髓嗜酸性粒细胞增殖之相关疾病。对于一位青年女性，尤其不能忽视的是寄生虫感染。对于寄生虫感染和EP，肺内浸润影的游走性比“反晕征”更为重要，这提示我们需要前后对比其影像学变化。同时需要详细询问其是否有生食虾蟹及饮用生水病史，完善寄生虫抗体检查和骨穿病理，必要时我们可以诊断性抗寄生虫治疗（吡喹酮或阿苯达唑）。

END

病例提供：景德镇市妇幼保健院 胡俊华

编辑：江时忠  远  方

审核：丁  啸  徐  晓